Für viele Praxen gehört der Umgang mit Klinikempfehlungen zum Alltag. Nicht selten führen diese zu Verunsicherungen. Sind die Empfehlungen medizinisch notwendig oder rechtlich zulässig?
Um Ihnen eine Orientierung zu geben, ordnen wir die Thematik im folgenden Gespräch für Sie ein, wie es zwischen Hausarzt, Facharzt und einem Fachberater der KV Sachsen ablaufen könnte.
Hausarzt:
Immer wieder kommt es vor, dass Kliniken bereits im Entlassungsbrief eine stationäre Wiedereinweisung „empfehlen“. Ist das für uns Hausärzte bindend?
Fachberater KV Sachsen:
Nein. Eine Klinikempfehlung entfaltet für Sie keine rechtliche Bindung. Maßgeblich ist allein Ihre ärztliche Einschätzung. Die Notwendigkeit einer Einweisung ist immer nach der Maßgabe „ambulant vor stationär“ durch den einweisenden Arzt zu beurteilen. Grundlage bildet die Krankenhauseinweisungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Rechtlich haften Sie für Ihre Entscheidung – ob Sie einweisen oder nicht.
Hausarzt:
Wie sollte man mit diesen Empfehlungen umgehen?
Fachberater KV Sachsen:
Prüfen Sie, welche Gründe hinter der Empfehlung einer erneuten Einweisung stecken. Ist beispielsweise die Fortführung einer Therapie notwendig, welche ambulant nicht durchführbar ist, so kann eine erneute Einweisung für einen weiteren Behandlungszyklus erforderlich sein. Bei bestimmten Chemotherapien kann dies z. B. der Fall sein. Wiederum sind Einweisungen abzulehnen, wenn der Grund der Aufnahme auf eine eindeutig ambulant erbringbare Leistung abzielt. Benötigt der Patient z. B. im Anschluss an den stationären Aufenthalt zur Sicherung des Behandlungserfolgs ein „Kontroll-CT“, so ist dies im Rahmen der nachstationären Behandlung unter Beachtung der gesetzlichen Fristen vom Krankenhaus sicherzustellen. Die Erbringung einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus ist nur innerhalb von 14 Tagen möglich und erfordert keinen neuen Einweisungsschein.
Hausarzt:
Wie soll man sich aber verhalten, wenn der Termin für das „Kontroll-CT“ vom Krankenhaus bereits außerhalb der geltenden Frist zur nachstationären Behandlung festgelegt wurde und der Patient aufgefordert wird, zum Termin einen neuen Einweisungsschein vorzulegen?
Fachberater KV Sachsen:
In einem solchen Fall ist die Ausstellung der Einweisung abzulehnen. Die Leistung kann prinzipiell ambulant erbracht werden und erfüllt somit nicht die Vorgaben der Einweisungs-Richtlinie. Dem Patienten ist für diesen Fall ein Überweisungsschein auszustellen.
Facharzt:
In geeigneten Fällen kann eine solche Weiterbehandlung auch von einem niedergelassenen Fachkollegen übernommen werden.
Hausarzt:
Manche Empfehlungen von Kliniken können wir im hausärztlichen Bereich schwer einschätzen bzw. nachvollziehen. Wir laufen also Gefahr, instrumentalisiert zu werden. Sehe ich das richtig?
Fachberater KV Sachsen:
Wir können diese Gedanken nachvollziehen. In gewisser Weise haben Sie damit recht. Die Beweggründe der Kliniken sind oft vielschichtig. Das Spektrum erstreckt sich von Unkenntnis bis hin zu irreführenden Anforderungen. Auch eine Klinik muss wirtschaftlich handeln. Ihnen als niedergelassener Arzt sollte daher bewusst sein: Wenn Sie ohne eigene Prüfung einweisen, übernehmen Sie das Risiko, dass Ihr Handeln später als medizinisch nicht notwendig bewertet werden könnte. Die Prüfinstanzen der Krankenkassen schauen zunehmend auf Wiedereinweisungsraten. Es können Regressforderungen drohen – nicht für die Klinik, sondern für den einweisenden Vertragsarzt.
Facharzt:
Die Verantwortung für Systemlücken wird zunehmend auf den ambulanten Bereich abgewälzt. Wir sollen quasi als Korrektiv dienen, wenn Kliniken ökonomisch motiviert stationäre Fälle generieren. Das führt zu Spannungen zwischen den Sektoren.
Hausarzt:
Das heißt zusammengefasst: Klinikempfehlungen sind für uns weder bindend noch haftungsbefreiend. Welche Handlungsempfehlung ergibt sich grundsätzlich für uns in der Praxis?
Fachberater KV Sachsen:
Exakt! Eine Klinikempfehlung kann ein wichtiger Hinweis sein, ersetzt aber nicht Ihre Prüfung. Dokumentieren Sie Ihre getroffene Entscheidung und Indikation. Weisen Sie nur ein, wenn es medizinisch geboten ist. Sichern Sie sich ggf. durch eine Befund- und eine Verlaufskontrolle ab!
Facharzt:
Und berufspolitisch sollten wir als Niedergelassene fordern, dass die Fehlanreize im Vergütungssystem korrigiert werden. Solange Kliniken finanziell von kurzen Liegezeiten und erneuten Aufnahmen profitieren, wird dieses Problem weiterhin bestehen. Hier ist eine grundlegende Reform der Schnittstelle ambulant/stationär erforderlich.
Hausarzt:
Ein weiteres mit Unklarheiten gespicktes Feld sind Anforderungen von Kliniken in Bezug auf ambulante Operationen in den Krankenhäusern. Häufig erhalten wir Aufforderungen von Kliniken, vorab Verordnungen von Hilfsmitteln wie z. B. Kompressionsstrümpfen auszustellen. Ist dies wirklich unsere Aufgabe, oder muss der einweisende Facharzt verordnen?
Fachberater KV Sachsen:
Weder noch! Die Klinik ist selbst für die Versorgung der Patienten zuständig. Die Ausstellung einer Verordnung für einen in der Zukunft liegenden Zustand ist nicht möglich. Zudem regelt der Vertrag nach § 115b Absatz 1 SGB V – Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) eindeutig die Zuständigkeit der Klinik für diesen Fall.
Facharzt:
Einige Kliniken fordern für diese Eingriffe Einweisungsscheine ab – manchmal sogar Einweisung und Überweisung. Auch hier muss dringend etwas passieren.
Fachberater KV Sachsen:
Da geben wir Ihnen recht. Die Veranlassung zur ambulanten Operation erfolgt mittels Überweisungsschein – unabhängig davon, ob die ambulante Operation bei einem Vertragsarzt im niedergelassenen Bereich erfolgt oder vom Krankenhaus durchgeführt wird. Der anlassbezogene Kontakt zu Kliniken hat gezeigt, dass auch hier oft Unsicherheit des Krankenhauspersonals im Patientenmanagement die Ursache ist. Die Regularien sind oft nicht, oder nur mangelhaft, bekannt. Ähnliches trifft auf die noch recht neue Form der Hybrid-DRG-Verordnung zu.
Hausarzt:
Bei diesen ganzen Verordnungen, Regularien, Gesetzen und Richtlinien ist es schwer, den Überblick zu behalten.
Facharzt:
Das stimmt wohl!
Fachberater KV Sachsen:
Deshalb versuchen wir, Sie bestmöglich dabei zu unterstützen und Ihre Fragen zu beantworten. Nicht alles kann ad hoc beantwortet werden, aber wir geben uns größte Mühe. Manchmal sind aber auch uns die Hände gebunden und wir können Dinge nur an höhere Stellen weitergeben und auf Nachschärfung drängen. Lassen Sie uns daher weiterhin im Austausch bleiben und uns gegenseitig unterstützen.
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