Krankenbeförderung im Überblick – Was bei der Verordnung zu beachten ist

Das Ausstellen einer Verordnung von Krankenbeförderung gehört für die meisten Praxen zum Alltag. Doch welche Voraussetzungen oder Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit sind dabei zu beachten?

Dieser Beitrag soll Ihnen einen kompakten und zugleich strukturierten Überblick zum Thema Krankenbeförderung vermitteln und häufige Fragestellungen klären.

Als Grundvoraussetzung für jede Verordnung von Beförderungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist zu prüfen, ob die Fahrt aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. Die medizinische Notwendigkeit richtet sich dabei nicht nach der zu erbringenden Leistung am Behandlungsort, sondern nach der Notwendigkeit für die Fahrt selbst. Darüber hinaus können nur Fahrten verordnet werden, die im Zusammenhang mit einer Leistung der GKV stehen. Voraussetzung ist außerdem, dass die Nutzung des öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) oder eines privaten PKW aufgrund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht möglich ist.

Generell gehört das Ausstellen von notwendigen Verordnungen nach § 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte zu den allgemeinen vertragsärztlichen Pflichten. Dementsprechend sollte die Fahrt durch den Vertragsarzt verordnet werden, der die Behandlung durchführt bzw. beauftragt. Handelt es sich z. B. um regelmäßig stattfindende, geplante Termine bei einem Facharzt, so sollte dieser die Verordnung der Beförderungsleistung ausstellen. Die Verordnung sollte zudem möglichst zeitnah erfolgen, bspw. bereits bei der Terminvergabe, damit der Patient die Möglichkeit hat, ggf. notwendige Genehmigungen bei seiner Krankenkasse einzuholen. 

Eine weitere Fallkonstellation könnte sein, dass sich aus der hausärztlichen Behandlung die Erforderlichkeit einer Weiterbehandlung durch einen Facharzt ergibt. Hier sollte der Hausarzt bei Ausstellung der Überweisung prüfen, ob eine Krankenbeförderung für den Patienten verordnet werden kann. 

Grundsätzlich ist zu beachten, dass die medizinische Notwendigkeit für die Hin- sowie Rückfahrt getrennt voneinander beurteilt werden muss. Besteht der Bedarf einer Krankenbeförderung bereits für die Hinfahrt, so sollte auch die Verordnung der Rückfahrt vom selben Arzt ausgestellt werden.

Ein weiteres Beispiel kann im Zusammenhang mit einem geplanten stationären Krankenhausaufenthalt entstehen. Hier ist vom einweisenden Arzt zu prüfen, ob bereits die Verordnung der Hinfahrt aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Notwendigkeit der Rückfahrt sollte nach dem stationären Aufenthalt durch das Krankenhaus beurteilt und ggf. organisiert werden.

Die Verordnung von Krankenbeförderung erfolgt auf Muster 4 und ist grundsätzlich vor der Beförderungsleistung auszustellen. Eine nachträgliche Verordnung ist nur für Rettungsfahrten zulässig. Rein formell können die Hin- und Rückfahrt auf einer Verordnung ausgestellt werden. Da das Formular für das jeweilige Transportunternehmen allerdings die notwendige Abrechnungsgrundlage darstellt, sind separate Verordnungsblätter aus organisatorischen Gründen meist sinnvoll. 

Krankenbeförderung zur Ambulanten Behandlung

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung prinzipiell nicht erstattungsfähig sind. Daher ist nur in definierten Ausnahmefällen die Verordnung von Beförderungsleistungen zulasten der GKV zur ambulanten Behandlung zulässig.

Definierte Ausnahmefälle:

• Patient mit Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“

• Patient mit Pflegegrad 3 mit dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung

• Patient mit Pflegegrad 4 oder 5

• Patient mit vergleichbarer dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung und ambulanter Behandlungsdauer von mind. 6 Monaten

• Fahrt zur hochfrequenten Behandlung über einen längeren Zeitraum (z. B. Dialysebehandlung, onkologische Chemo-, Strahlentherapie), welche den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben erforderlich ist.

• Fahrt mittels Krankentransportwagen (KTW)

Eine dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung kann sowohl körperlich, kognitiv als auch psychisch bedingt sein, z. B. bei Patienten mit Demenz. Die Einschätzung des Vorhandenseins einer solchen Beeinträchtigung obliegt dem verordnenden Arzt.

Sonderfall stationsersetzende ambulante Operation

Die Verordnung einer Fahrt zur stationsersetzenden ambulanten Operation ist nur möglich, wenn eine an sich medizinisch gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung aus besonderen, bspw. patientenindividuellen Gründen, ambulant durchgeführt wird. Aus haftungsrechtlichen Aspekten finden solche Eingriffe nur äußerst selten statt. Wir weisen darauf hin, dass Operationen, die generell ambulant durchgeführt werden, diese Ausnahmeregelung nicht zwangsläufig erfüllen. Für eine z. B. regulär stattfindende Katarakt-Operation ist eine Fahrt nur im Rahmen der o. g. definierten Ausnahmefälle verordnungsfähig. Findet die Operation als ambulante Behandlung im Krankenhaus statt, so sollte der Krankenhausarzt die Fahrt gemäß § 16 AOP-Vertrag unter Einhaltung der gesetzlichen Regelungen verordnen.

Krankenbeförderung zur vor- und nachstationären Behandlung

Bei bestehender medizinischer Notwendigkeit für die Fahrt können Beförderungsleistungen zur vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus oder bei dem beauftragten Vertragsarzt verordnet werden. Dabei sind folgende Fristen zu beachten:

• vorstationär: max. 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor stationärer Aufnahme

• nachstationär: max. 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung

Das voraussichtliche Aufnahme- bzw. Entlassdatum ist auf dem Verordnungsblatt anzugeben. Im Zusammenhang mit einer Organtransplantation ist die nachstationäre Behandlung für bis zu 3 Monate nach Abschluss des stationären Aufenthalts möglich.

Bitte beachten Sie, dass die Beauftragung der vor- oder nachstationären Behandlung explizit vom Krankenhaus erfolgen und darüber abgerechnet werden müsste. Alleinig der Vermerk zur notwendigen ambulanten Weiterbehandlung im Entlassbericht ist keine Beauftragung in diesem Sinne. Fahrten können daher nur verordnet werden, wenn die vom Gesetzgeber definierten Ausnahmefälle für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfüllt sind.

Krankenbeförderung zur tagesstationären Behandlung

Ist aufgrund medizinischer Notwendigkeit die Beförderung zur tagesstationären Behandlung erforderlich, kann diese über das Muster 4 erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass nur die erste Fahrt durch die Vertragsarztpraxis auszustellen ist. Fahrten, die während der tagesstationären Behandlung erforderlich sind, können nur durch das Krankenhaus verordnet werden.

Genehmigungspflichtige Fahrten

Notwendige Genehmigungen sind vom Patienten selbstständig vor Fahrtantritt bei seiner zuständigen Krankenkasse einzuholen. Der verordnende Arzt hat den Patienten auf eine mögliche Genehmigungspflicht hinzuweisen.

Folgende Fahrten unterliegen der Genehmigungspflicht:

• Fahrt zur hochfrequenten Behandlung bzw. in einem vergleichbaren Ausnahmefall, in dem die Behandlung den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben erforderlich ist.

• Fahrt mittels KTW zur ambulanten Behandlung

• Fahrt für Patienten mit dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung und Behandlungsdauer von mind. 6 Monaten, welcher keinen Pflegegrad von mind. 3 oder einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen „aG“, „Bl“, „H“ besitzt. Die Schwere der Beeinträchtigung ist mit diesen Merkmalen vergleichbar.

Auswahl des Beförderungsmittels

Die Auswahl, welches Transportmittel für den Patienten medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist, trifft der verordnende Arzt. Die Verordnung eines höherwertigen, aber nicht zwingend erforderlichen Beförderungsmittels könnte durch die Krankenkassen als unwirtschaftlich bewertet werden. Änderungen aufgrund organisatorischer Anliegen des Transportunternehmens sollten vor dem Hintergrund möglicher Regressgefahren nicht vorgenommen werden.

Die Beauftragung der Beförderung sollte durch den Patienten bzw. seine Angehörigen erfolgen. Die jeweilige Krankenkasse kann hier unterstützend tätig werden und entsprechende Leistungserbringer / Transportunternehmen vermitteln.

Taxi / Mietwagen

Eine Fahrt mittels Taxi / Mietwagen kann nur verordnet werden, wenn der ÖPNV oder ein privater PKW aufgrund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht nutzbar sind. Während der Fahrt mit einem Taxi / Mietwagen erfolgt keine medizinische Betreuung.

Für folgende Personengruppen ist das Transportmittel Taxi / Mietwagen einsetzbar:

• gehfähige Patienten

• Patienten, welche im eigenen Rollstuhl befördert werden können. Eine Beförderung über Hindernisse ist nicht erforderlich.

• Patienten, welche einen Tragestuhl benötigen, um bspw. Treppen zu überwinden.

• Patienten, welche liegend transportiert werden müssen.

Ist eine Mitnahme des eigenen Rollstuhls des Patienten z. B. zur Fortbewegung in der Praxis erforderlich, so ist dies auf der Verordnung unter Begründung / Sonstiges anzugeben.

Krankentransportwagen (KTW)

Die Verordnung einer Beförderung mittels KTW ist nur zulässig, wenn:

• die spezielle Einrichtung des KTW (z. B. Vakuummatratze) medizinisch notwendig ist

und/oder

• die fachliche Betreuung durch nichtärztliches, medizinisches Personal während der Fahrt erforderlich ist (z. B. fachgerechtes Lagern, Überwachen der Vitalfunktionen).

Bei der Auswahl des KTW ist zwingend anzugeben, weshalb die medizinisch-fachliche Betreuung und / oder spezielle Einrichtung des KTW notwendig ist (z. B. fachgerechte Trageleistung aufgrund von Dekubitus). Zusätzlich muss der konkrete Gesundheitszustand des Patienten unter Begründung / Sonstiges angegeben werden (ggf. unter Angabe des maßgeblichen ICD-10).

Rettungswagen (RTW), Notarztwagen (NAW) bzw. Notarzteinsatzfahrzeug (NEF), andere

Rettungsfahrten sind zu verordnen, wenn der Patient aufgrund seines Zustandes mit einem qualifizierten Rettungsmittel befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustandes während des Transportes zu erwarten ist. Der Einsatz eines RTW kommt in Betracht, wenn neben Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzliche Ausstattungen erforderlich sind, um die vitalen Funktionen aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen. Der Einsatz eines NAW bzw. NEF ist angezeigt, wenn vor oder während des Transportes lebensrettende Sofortmaßnahmen erforderlich oder zu erwarten sind. Die Beförderung kann auch durch andere Rettungsmittel, wie z. B. Rettungshubschrauber, erfolgen. Die Verordnung ist durch den in den Notfall involvierten Arzt auszustellen.

Weitere Verordnungshinweise

Fahrten zur Reha / Kur

Beförderungsleistungen im Zusammenhang mit einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme sowie Vorsorge-Kur können nicht mittels Muster 4 verordnet werden. Zur Klärung der An- und Abreise ist der Patient direkt an den Kostenträger der Maßnahme (z. B. Krankenkasse, Deutsche Rentenversicherung) zu verweisen.

Fahrten zu Lasten der Pflegekasse

Handelt es sich um Fahrten im Zusammenhang mit einer Leistung der Pflegekasse, z. B. Beförderung des Patienten von der Häuslichkeit in ein Pflegeheim, so ist der Patient bzw. seine Angehörigen an die Pflegekasse zu verweisen. Das Ausstellen einer Verordnung ist nicht möglich.

Fahrten aus organisatorischen Gründen

Alleinig z. B. das Vereinbaren von Terminen, Abholen von Befunden oder die schlechte Verfügbarkeit von öffentlichen Verkehrsmitteln stellen keine Gründe für die Verordnung einer Beförderungsleistung dar.

Begleitperson

Ist aus medizinischen Gründen eine Begleitung des Patienten erforderlich, so ist dies auf der Verordnung unter Begründung / Sonstiges aufzuführen. Die medizinische Notwendigkeit einer Begleitperson kann sich bspw. aus der Sicherung des Behandlungserfolgs ergeben oder zur Unterstützung des Patienten während des Praxisbesuchs (z. B. Hilfe beim An-/Entkleiden) erforderlich sein. Die Begleitperson kann z. B. ein Angehöriger sein.

Wunschbehandlungsstätte

Im Zusammenhang mit einer Leistung der GKV werden in der Regel nur die Fahrtkosten vom Aufenthaltsort des Patienten bis zur nächsterreichbaren, geeigneten Behandlungsstätte übernommen. Diese ist zwingend auf der Verordnung anzugeben. Möchte der Patient in einer deutlich weiter entfernten Einrichtung behandelt werden, so ist die Wunschbehandlungsstätte zusätzlich unter Begründung / Sonstiges aufzuführen. Der Patient hat die Möglichkeit, die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Wir empfehlen daher, die Verordnung (auch bei genehmigungsfreien Fahrten) zur Klärung der Kostenübernahme vorab der Krankenkasse vorzulegen.

Hausbesuch

Die Verordnung eines Hausbesuchs ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn dieser aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Es stellt sich häufig die Frage, ob die Verordnung von Beförderungsleistungen eine Alternative zur Hausbesuchsverordnung (Muster 13) darstellt, um die Heilmittelbehandlung in der Praxis des Therapeuten zu ermöglichen. Vorrangig ist die Hausbesuchsverordnung zu nutzen. Leistungserbringer sind zur Durchführung der Hausbesuche verpflichtet. Die Durchführung des Hausbesuchs durch den Leistungserbringer gilt grundsätzlich als wirtschaftlicher gegenüber der Verordnung der Beförderungsleistung. Ist die Erbringung der Heilmittelleistung aus therapeutischen Gründen in den Praxisräumen notwendig (z. B. dringende Erforderlichkeit einer speziellen Einrichtung), kann der Arzt die Möglichkeit der Verordnung einer Beförderungsleistung zu Lasten der GKV prüfen. In diesen Fällen sollte der Arzt seine Entscheidung dokumentieren und ggf. der Patient die Verordnung vorab zur Genehmigung bei seiner Krankenkasse vorlegen.

Des Weiteren ist zu beachten, dass Hausärzte gemäß § 17 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte zu Hausbesuchen verpflichtet sind. Sofern die Therapie (z. B. Wundkontrolle, Blutentnahme oder Impfung) in der Häuslichkeit erfolgen kann, ist eine Verordnung der Fahrt in die Praxis als unwirtschaftlich zu betrachten.

Zuzahlung

Anders als bei der Verordnung von Arzneimitteln sind Kinder, Jugendliche und Schwangere nicht grundsätzlich von der Zuzahlung befreit. Patienten sind darauf hinzuweisen, dass die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten je Fahrt (jedoch max. 10 Euro) beträgt. Zuzahlungsbefreiungen liegen bei Verordnungen zu Lasten eines Unfallversicherungsträgers, für Versicherte aufgrund eines Versorgungsleidens sowie bei nachweislicher Befreiung von der Zuzahlungspflicht für Fahrtkosten vor.

Fazit

Die Verordnung von Krankenbeförderung ist ein fester Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und zugleich mit klaren gesetzlichen Regelungen verbunden. Eine sorgfältige Prüfung der medizinischen Notwendigkeit sowie der verordnungsrechtlichen Vorgaben ist daher unerlässlich, um eine wirtschaftliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten und mögliche Regresse zu vermeiden. Der Fachbereich Veranlasste Leistungen steht Ihnen gern beratend zur Seite.

Hinweis

Die Fachbereiche Veranlasste Leistungen und Arzneimittel/Impfstoffe bieten Ärzten und Praxispersonal vielfältige Fort- und Weiterbildungen sowohl im Präsenz- als auch Onlineformat rund um das Thema Verordnung an.

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Veranlasste Leistungen / nit/bil