Eine Information der Sächsischen Landesärztekammer (SLÄK)
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Ein bekanntes Qualitätsmanagement-Motto lautet „Jeder Fehler ist ein Schatz!“. Problematisch ist es, aus kritischen Ereignissen und Beinahe-Fehlern nicht zu lernen und sich mit diesen nicht auseinanderzusetzen, um eine Wiederholung zu vermeiden.
Schon Ende der 1990er Jahre gab es in einigen Fachgruppen, insbesondere in der Anästhesie, Bestrebungen, zu einer offenen und flexiblen Fehlerkultur auch im Gesundheitswesen überzugehen. Gute Erfahrungen lagen zu dieser Zeit bereits in der Raumfahrt mit anonymen und sanktionsfreien Meldungen vor, ohne dass es Schwierigkeiten im Rahmen von haftungsrechtlichen Konsequenzen gab. Infolgedessen wurde im Gesundheitsbereich ein adaptiertes, webbasiertes „Critical Incident Reporting System“ entwickelt. Eine Reihe von Internetplattformen begleiten dieses Thema seit vielen Jahren.
Wir möchten zukünftig im „Ärzteblatt Sachsen“ Fallbeispiele aus Kliniken, Praxen und Gesundheitsämtern veröffentlichen und Sie gern motivieren, uns CIRS-Fälle aus Ihrem Bereich zuzusenden an: cirs@slaek.de
Dr. med. Diana Becker-Rux
Ärztliche Geschäftsführerin der SLÄK
Dr. med. Dirk Müller
Vorsitzender Ausschuss Qualitätsmanagement der SLÄK
CIRS-Fall: Medikamentenbestellung und -lieferung gründlich prüfen
„Notfallmedikamente für hypertensive Krisen sind eingeschränkt lieferbar. In unserer allgemeinmedizinischen Praxis wurden Nifedipin-Tropfen für den Sprechstunden-Bedarf über die Apotheke bestellt. Nach mehrfacher Anwendung stellte sich das gelieferte Medikament als homöopathisches Mittel heraus (Foto: roter Deckel rechts). Dieses wurde entsorgt. Die Tropfen mit tatsächlichem Wirkstoff haben wir erneut bestellt und erhalten (Foto: weißer Deckel links). Es ist nach unserem Wissen kein Patient durch die Verwechslung in unserer Praxis zu Schaden gekommen.“ – Hausarztpraxis in Sachsen
TAKE-HOME-MESSAGE
Homöopathische Präparate haben zum Teil eine ähnliche Etikettierung wie wirkstoffhaltige Medikamente. Wie hier geschildert, können diese daher versehentlich bestellt, geliefert und angewendet werden. Die versehentliche Anwendung von homöopathischen „Nifedipin“-Tropfen kann schwerwiegende Folgen für den Patienten haben, da sie als Notfallmedikament zur Blutdrucksenkung nicht geeignet sind.
Ärzteblatt Sachsen
Offizielles Organ der Sächsischen Landesärztekammer mit Publikationen ärztlicher Fach- und Standesorganisationen
