"Oft erschienen Innovationen am Anfang illusionär. Bleiben wir zuversichtlich."
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Nordrhein-Westfalens Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann hat 15 Eckpunkte zur Ausgestaltung der ambulanten Primärversorgung vorgelegt. Diese Schlagzeile vom 3. März dieses Jahres erinnert an einen Beitrag in den KVS-Mitteilungen vom März 2018. Dort war unter der Überschrift: „Brauchen wir etwas mehr Optimismus“ sinngemäß Folgendes zu lesen: Pauschalierung hausärztlicher Vergütung wird dazu führen, dass in dem Begriff Primärarztsystem das Wort Arzt gestrichen (oder ersetzt) wird und dass wir es nicht dazu kommen lassen sollten. An der Pauschalierung hat sich aber seitdem nichts Wesentliches geändert und genau in diese Richtung weisen nun die vorgelegten Eckpunkte. In den neuen Begriffen Primärversorgung und Primärversorgungspraxen fehlen genau die Worte Ärztin und Arzt beziehungsweise sind ersetzt. Des Weiteren heißt es aus dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalens, die bestehende Finanzierungssystematik weise vielfach Einzelleistungsvergütungen auf. Dahinter steckt wohl eher Kalkül als Unkenntnis. Die Realität sieht zumindest im hausärztlichen Bereich völlig anders aus, denn die Vergütungsregelungen sind seit vielen Jahren entscheidend geprägt von Pauschalierung. Das mag in unkomplizierten Fällen sinnvoll sein, wird aber komplexen Fällen in keiner Weise gerecht und führt somit zu Intransparenz. Komplexe Fälle betreffen aber die deutliche Mehrheit unter unseren Patientinnen und Patienten.
Vor einem Arztbesuch soll eine verbindliche strukturierte Ersteinschätzung erfolgen. Eine solche Struktur dient zweifellos dem effizienteren Einsatz besonders hausärztlicher Kapazitäten. Aber für wen gilt die Verbindlichkeit einer solchen Ersteinschätzung? Unverzichtbar und lange überfällig ist sie für den vollen Anspruch von Versicherten auf Finanzierung medizinischer Leistungen. Als Leitlinie für Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten wäre sie nützlich. Als Richtlinie wäre sie der Anfang vom Ende der Freiberuflichkeit. Mit plausibler Begründung muss ich als ein Vertreter der genannten Berufsgruppen natürlich vom Ergebnis einer solchen Ersteinschätzung abweichen können auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Digitale Systeme helfen uns, notwendige Daten über Patientinnen und Patienten zu sammeln, verknüpfen diese nach Algorithmen und liefern letztlich eine Vermutung, was der zielführendste Handlungsweg sei, mehr nicht. Die Individualität eines Patienten zu kennen bzw. kennen zu lernen, geht darüber hinaus und muss keineswegs diesen Handlungsweg aufwendiger machen, sondern gestaltet ihn durch „Abkürzungen“ in vielen Fällen effizienter. Alles andere würde sehr wahrscheinlich menschliche Sinne und Ressourcen schneller schwinden lassen als uns lieb ist, wie mein geschätzter Kollege Herr Dipl.-Psych. Frank Massow in der letzten Ausgabe treffend formulierte.
„Ziel ist eine umfassende und abschließende Grundversorgung“. Bis hierher ist nur von Koordinierung die Rede, nicht von ärztlicher Anamnese, Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle. Ist mit Koordinierung wieder mal im Wesentlichen gemeint ein Bündel von Überweisungen und vielleicht noch eins von Rezepten? Ist das die Vorstellung der Autoren dieses Eckpunktepapiers, was Hausärztinnen und Hausärzte den ganzen Tag machen? Die unkomplizierteste Möglichkeit, an dieser Stelle für Transparenz zu sorgen, wären Abrechnungsdaten, wenn diese ein ausreichendes Maß an Bezug zur konkreten Behandlung des Patienten böten. Der zu betrachtende Zeitraum sollte aus Effizienzgründen deutlich länger als ein Quartal sein. Pauschalen taugen dafür in der Regel nur mit einer ellenlangen und komplizierten Leistungslegende obligatorischer und fakultativer Inhalte. Fünfstellige Gebührenordnungspositionen für Einzelleistungen kämen zwar mit viel weniger Leistungslegende aus, würden aber die Abrechnung unzumutbar aufwendig machen. Der zielführende Mittelweg wäre eine überschaubare Anzahl von Komplexziffern mit überschaubarer Leistungslegende in Bezug zu ICD-Kodierungen wie die ehemalige Komplexziffer für Hausärzte für die Behandlung orthopädischer Erkrankungen. Die allgemeinen sogenannten Chronikerziffern 03220 und 03221 wären dann entbehrlich und die Versichertenpauschale könnte auch die Ausstellung von Überweisungen beinhalten.
Die 116 117 soll zur zentralen Plattform für die Steuerung der medizinischen Versorgung in Deutschland weiterentwickelt werden. Das wäre die sinnvollste Lösung für dieses Land, aber finanzieren sollen diesen Ausbau KVen und Kassen (paritätisch), wie es sinngemäß im FAQ des BMG heißt. Die KVen haben wohl kaum eine Chance, diese Mehrkosten in Honorarverhandlungen mit den Kassen oder bei deren Scheitern vor den Schiedsämtern geltend zu machen. Die Kassen könnten zumindest ihre Zusatzbeiträge erhöhen oder Satzungsleistungen reduzieren oder der Bund könnte die Kassen entlasten von verzichtbaren Pflichtleistungen. Es bliebe die Frage, woher für diesen Ausbau benötigtes Personal kommen soll? Oder soll es allein Digitalisierung richten? Dann darf man gespannt sein, wie besonders ältere alleinstehende Menschen damit zurechtkommen.
Zugang zu fachärztlicher Behandlung soll auch über die 116 117 möglich sein. Dies kann aber nur die „Nebenstraße“ sein, wenn keine Hausärztin und kein Hausarzt vorhanden bzw. erreichbar ist, auch nicht per Videokonsultation. Wer sonst soll die in dem (Eckpunkte-)Papier hervorgehobene qualifizierte Überweisung ausstellen, welche alle (relevanten) Informationen zur bisherigen Diagnostik (und Therapie) enthält und den fachärztlichen Abklärungsbedarf konkret definiert? Anderenfalls werden die fachärztlichen Kapazitäten weiterhin nicht reichen, wenn die angestrebte Standardisierung von Versorgungspfaden, die klaren Verantwortlichkeiten und definierten Übergabepunkte auf diese Weise gleich wieder aufgeweicht werden.
Messen lassen muss sich eine solche Reform am Outcome für Patientinnen und Patienten im Einzelnen aber auch für die Gesellschaft als Ganzes, am bürokratischen Aufwand für alle Beteiligten, am indikationsgerechten Einsatz der Ressource Ärztin und Arzt, Psychotherapeutin und Psychotherapeut und an einem angemessenen Honorar, das heißt nicht nach Kassenlage im doppelten Sinne des Wortes, wie es derzeit für Psychotherapeutinnen und -therapeuten droht.
Es gibt noch viel zu tun für alle Beteiligten. Oft erschienen Innovationen am Anfang illusionär. Bleiben wir zuversichtlich. Über eine rege Diskussion zu diesem Thema würde ich mich sehr freuen.
Mit besten Grüßen
Ihr Axel Stelzner
