Gerade zu Beginn wirft ein komplexes Thema wie die Versorgungspauschale in der Praxis häufig Fragen auf. Sei es bei der korrekten Anwendung, der Abgrenzung zu anderen Leistungen oder den abrechnungstechnischen Details. Um Ihnen hierzu Orientierung zu bieten, laden wir Sie herzlich zu einer Onlinesprechstunde ein.
Nach einem kurzen einführenden Vortrag zu den wichtigsten Aspekten der Versorgungspauschale steht ausreichend Raum für Ihre offenen Fragen und die gemeinsame Diskussion zur Verfügung.
Termin: Mittwoch, 16. September 2026, 13:00 – 15:00 Uhr
Format: Online via Zoom
Bitte melden Sie sich vorab unter abrechnung@kvsachsen.de an. Sie erhalten dann die Zugangsdaten auf elektronischem Weg.
Gerne können Sie uns mit Ihrer Anmeldung auch schon konkrete Fragestellungen mitteilen, damit wir diese in den Vortrag einfließen lassen können.
Mit Wirkung ab 01.07.2026 wird eine neue Versorgungspauschale für Hausarztpraxen in den EBM eingeführt. Die Pauschale ist für Patienten vorgesehen, welche an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie nur ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen.
Das Besondere ist dabei, dass die Behandlung ein halbes Jahr umfasst, unabhängig davon ob der Patient im zweiten von der Pauschale umfassten Quartal, in der abrechnenden Praxis einen Arzt-Patienten-Kontakt hat oder nicht.
Auf der anderen Seite kann der die Versorgungspauschale abrechnende Hausarzt, im Falle eines weiteren Arzt-Patienten-Kontaktes im auf die Abrechnung der Versorgungspauschale folgenden Quartals keine weitere Versichertenpauschale (Chronikerpauschale) abrechnen, auch wenn der Patient schwerwiegender erkrankt und der Behandlungsaufwand steigen sollte. Für diesen Fall ist für 8 % der Patienten für die im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet wurde, ein Zuschlag vorgesehen.
Darüber hinaus ist die neue Versorgungspauschale im jeweiligen Abrechnungszeitraum nur von einem Hausarzt berechnungsfähig, unabhängig davon, wie viele Hausärzte der Patient in dieser Zeit aufsucht. Für den Fall, dass durch einen Hausarzt aus einer anderen Praxis im aktuellen bzw. im betreffenden Vorquartal bereits eine Versorgungspauschale abgerechnet wurde, muss der zweite behandelnde Hausarzt in diesem Fall eine Versichertenpauschale abrechnen.
Sofern die Kriterien für die Versorgungspauschale erfüllt sind und diese im aktuellen Quartal bzw. im Vorquartal, bei dem betreffenden Patienten, nicht bereits durch einen anderen Hausarzt abgerechnet wurde, muss die Versorgungspauschale abgerechnet werden.
Bei Patienten, bei denen die Voraussetzungen für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht gegeben sind, erfolgt die Abrechnung wie bisher.
Abrechnungsvoraussetzungen für die Versorgungspauschale
Die Versorgungspauschale gilt für bekannte Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr, die an nur einer chronischen Erkrankung leiden, die kontinuierlich mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel behandelt werden.
Als chronische Erkrankungen gelten dabei folgende gesicherte Diagnosen gemäß ICD-10-GM:
E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis,
E78.0 Reine Hypocholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet,
I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise und
M10.0- Idiopathische Gicht.
Sie ist erstmalig berechnungsfähig, wenn ein Patient im Zeitraum der letzten vier Quartale (unter Einschluss des aktuellen Quartals) wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös durch die kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse behandelt wurde, und jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestes zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, wobei ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt auch als Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgt sein kann.
Die Versorgungspauschale ist erneut berechnungsfähig, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung und dem Quartal der erneuten Berechnung mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen. Andernfalls gelten für eine erneute Berechnung der Versorgungspauschale wieder die zuvor genannten Regelungen.
Laut Hochrechnungen der KBV erfüllen nur ca. 1,2 % der hausärztlichen Patienten die Kriterien für die Versorgungspauschale; das sind durchschnittlich 10 bis 12 Patienten pro Hausarzt.
Abrechnung und Vergütung der Versorgungspauschale
Versorgungspauschale
03100
Versichertenpauschale gemäß § 87 Abs. 2b Satz 7 bis 10 SGB V für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung und bei Erfüllung der weiteren Voraussetzungen gemäß den Nrn. 1 bis 4 der Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM (Versorgungspauschale)
Diese wird analog zur regulären Versichertenpauschale nach dem Alter differenziert und ist für die beiden folgenden Altersgruppen berechnungsfähig:
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 45,36 Euro (356 Punkte)
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 51,34 Euro (403 Punkte)
Die Leistungen werden nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig vergütet.
Die Gebührenordnungsposition 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.
Die Gebührenordnungsposition 03100 ist einmal im Behandlungsfall, aber nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall. Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Krankheitsfall stattgefunden haben.
88230
GOP zur Dokumentation und Berücksichtigung von Behandlungsfällen im Folgequartal der GOP 03100.
Kodierte Zusatznummer ohne Wert.
Erfolgt der Kontakt im Folgequartal der GOP 03100 ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde, ist zusätzlich die Kennzeichung mit der Nr. 88220 erforderlich.
Zuschlag bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal
03110
Zuschlag im Folgequartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf gemäß der Nr. 5 der Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.1.1
Auch dieser Zuschlag ist nach Alter differenziert:
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 19,37 Euro (152 Punkte)
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 22,04 Euro (173 Punkte)
Die Leistungen werden nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig vergütet.
Die Gebührenordnungsposition 03110 ist im Quartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 nicht berechnungsfähig und ist nur durch die Vertragsarztpraxis berechnungsfähig, welche für den Patienten im Vorquartal die Gebührenordnungsposition 03100 abgerechnet hat.
Die Gebührenordnungsposition 03110 ist einmal im Behandlungsfall, aber nicht in zwei aufeinander-folgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall.
Die Gebührenordnungsposition 03110 ist je Vertragsarztpraxis bis zu einer Anzahl in Höhe von 8 % der Gesamtzahl der abgerechneten Gebührenordnungspositionen 03100 im Vorquartal berechnungs-fähig. Sofern sich hieraus keine ganzzahlige Fallzahl ergibt, ist kaufmännisch zu runden.
Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale
Auch bei Abrechnung der Versorgungspauschale bzw. des Zuschlags bei intensivem Betreuungsbedarf erfolgt die Zahlung einer Vorhaltepauschale. Dabei gelten dieselben Kriterien zur Abrechnung sowie Zu- und Abschlagsregelungen in Abhängigkeit der Zahl der Behandlungsfälle und die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen analog zur quartalsweisen Zahlung.
Für die Abrechnung dieser Vorhaltepauschalen wurden neue Gebührenordnungspositionen in den EBM aufgenommen, deren Bewertung auf die halbjährliche Zahlung der Versorgungspauschale und des Zuschlages für intensivem Betreuungsbedarf angepasst wurde.
Vorhaltepauschale im Zusammenhang mit der Versorgungspauschale
03043
Zusatzpauschale zur Gebührenordnungsposition 03100 für die Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen.
einmal im Behandlungsfall, höchsten zweimal im Krankheitsfall: 22,81 € (179 Punkte)
Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 03043 gemäß der achten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.2 für die Erfüllung der zusätzlichen Kriterien gemäß § 87 Abs. 2q Satz 3 SGB V.
03044
bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 1,78 € (14 Punkte)
03045
bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 5,35 € (42 Punkte)
Die Leistungen werden nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig vergütet und als Zuschlag zur Versorgungspauschale von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.
Vorhaltepauschale im Zusammenhang mit dem Zuschlag bei intensivem Betreuungsbedarf
03046
Zusatzpauschale zur Gebührenordnungsposition 03110 im Folgequartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03043.
einmal im Behandlungsfall: 9,81 € (77 Punkte)
Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 03046
03047
im Folgequartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03044: 0,76 € (6 Punkte)
03048
im Folgequartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03045: 2,29 € (18 Punkte)
Wesentliche Abrechnungsausschlüsse
Eine vollständige Übersicht über die entsprechenden Abrechnungsausschlüsse im Rahmen der Versorgungspauschale findet sich im jeweils gültigen EBM. An dieser Stelle möchten wir, neben den bereits oben beschriebenen, nur noch auf einige wesentliche Abrechnungsausschlüsse eingehen, welche im Zusammenhang mit der Abrechnung der Versorgungspauschale zu beachten sind:
GOP 03100
Bei Behandlung im organisierten Not(-fall)dienst sind anstelle der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03100 die Notfallpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 01210, 01212, 01214, 01216, 01218 zu berechnen.
Bei einer Behandlung im Rahmen einer nach Art und Umfang definierten Überweisung (Definitionsauftrag) ist die Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03100 nicht berechnungsfähig.
Erfolgt im Behandlungsfall lediglich eine Inanspruchnahme durch den Patienten unvorhergesehen im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistungen entsprechend den Gebührenordnungspositionen 01100, 01101, 01411, 01412 oder 01415, so ist anstelle der Versichertenpauschale 03100 die Versichertenpauschale 03030 zu berechnen.
Die Gebührenordnungspositionen 01600, 01601, 01610, 01630, 03000, 03030, 11301, 19401 und 40091 bis 40095 sind im Quartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 und im Folgequartal für die Behandlung desselben Patienten von derselben Vertragsarztpraxis, die die Gebührenordnungsposition 03100 berechnet hat, nicht berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungspositionen 01430, 01431, 01435, 01437, 01700, 01701, 12222 bis 12224, 37314 und 37714 sind im Quartal der Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 und im Folgequartal für die Behandlung desselben Patienten von demselben Vertragsarzt, der die Gebührenordnungsposition 03100 berechnet hat, nicht berechnungsfähig.
GOP 03110
Die Gebührenordnungsposition 03110 ist auch bei Durchführung der Leistung ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde berechnungsfähig und dies ist durch die Angabe der bundeseinheitlichen Pseudoziffer 88220 zu dokumentieren.
GOP 03043
Die Gebührenordnungsposition 03043 ist im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 03040 berechnungsfähig.
GOP 03044 und 03045
Die Gebührenordnungsposition 03044 ist im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 03045 berechnungsfähig.
– Fachbereich Leistungsabrechnung/rit –