Hybrid-DRG

Bei Hybrid-DRG handelt es sich um ein spezielles sektorengleiches Vergütungssystem, das vom Bundesministerium für Gesundheit Ende 2023 beschlossen wurde. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben bestimmte ambulante Operationen zu Fallpauschalen (Hybrid-DRG) zusammengefasst.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten und perioperativem Labor (einschließlich Pathologie), die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

In der Vergütungsvereinbarung ist weiterhin geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf. Dieser muss das erhaltene Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.

In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Eingriffe aufgeführt, die nach Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind ab 2026 unter anderen:

• Diagnostische und therapeutische Interventionen an den Herzkranzgefäßen

• Elektrophysiologische Untersuchungen am Herzen inklusive ablativer Maßnahmen

• Operative Maßnahmen mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren

• Einfache, laparoskopische Cholezystektomie

• Laparoskopische Appendektomie

• Hernienchirurgie

• Perkutan-transluminale Gefäßinterventionen

• Frakturrepositionen

• Bestimmte endoskopische Eingriffe

Einen vollständige Leistungskatalog finden Sie hier.

Sie möchten einfach und sicher über die KV Sachsen Hybrid-DRG abrechnen?

Dies ist auf zwei Wegen möglich:

• Eingriffe per KVDT-Datei aus Ihrem Praxisverwaltungsprogramm in das Abrechnungsportal Hybrid-DRG in einem Arbeitsgang hochladen, oder

• Über die selbsterklärende Eingabemaske im Abrechnungsportal Hybrid-DRG

In unserem Mitgliederportal finden Sie am rechten Rand einen Link zum Abrechnungsportal Hybrid-DRG. Um dieses nutzen zu können benötigen Sie eine Genehmigung zum ambulanten operieren und Sie müssen die KV Sachsen beauftragen.

Damit die KV Sachsen Ihre Hybrid-DRG-Abrechnung gegenüber den Krankenkassen übernehmen kann, muss Sie zunächst beauftragt werden.

Bitte reichen Sie je operierenden Arzt eine Beauftragung ein. Sofern es sich um angestellte Ärzte handelt, ist diese durch den Praxisinhaber bzw. Träger zu unterzeichnen.

Handelt es sich bei Ihnen um ein MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum), müssen die Rechte für Ihr Nutzerkonto eingerichtet werden. Daher ist das zusätzliche Ausfüllen und Einreichen des Antrags für den „Onlinezugang für das Hybrid-DRG-Abrechnungsportal für MVZ“ erforderlich.

Dieser MVZ-Zugang ist unbedingt vom Träger zu unterzeichnen.

Diese Dokumente können ausgefüllt per Post oder eingescannt und per E-Mail abrechnung@kvsachsen.de an uns übermittelt werden.

Unsere Postadresse lautet:

In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Eingriffe aufgeführt, die nach Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind ab 2026 unter anderen:

• Diagnostische und therapeutische Interventionen an den Herzkranzgefäßen

• Elektrophysiologische Untersuchungen am Herzen inklusive ablativer Maßnahmen

• Operative Maßnahmen mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren

• Einfache, laparoskopische Cholezystektomie

• Laparoskopische Appendektomie

• Hernienchirurgie

• Perkutan-transluminale Gefäßinterventionen

• Frakturrepositionen

• Bestimmte endoskopische Eingriffe

Entscheidend für die Bewertung, ob es sich bei einer OP um eine Hybrid-DRG handelt, ist die Hauptdiagnose (inkl. der eingriffsrelevanten Nebendiagnosen) sowie der OPS-Kode des Eingriffs. Ergibt der Grouper nach Eingabe der Falldaten, dass es sich um eine Hybrid-DRG handelt, muss die OP gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Hybrid-DRG abgerechnet werde. Eine Abrechnung nach EBM ist ausgeschlossen. Gegenüber sonstigen Kostenträgern ist hingegen ausschließlich eine Abrechnung nach EBM möglich.

Die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Die KV Sachsen hat dafür einen neuen, von der Quartalsabrechnung entkoppelten Abrechnungsweg für Hybrid-DRG im Mitgliederportal eingerichtet. Dieser beinhaltet einen zertifizierten Grouper, um die Hybrid-DRG eindeutig zu definieren. Abrechnungen können täglich eingereicht werden; die KV Sachsen sammelt eingegangene Zahlungen der Krankenkassen pro Hauptbetriebsstätte maximal 14 Tage lang und überweist anschließend die Summe aller Zahlungen seit der letzten Überweisung.

Um Ihnen einen noch besseren Service zu bieten, wurde eine eigene Service-Hotline eingerichtet.

Unser Beratungsteam freut sich auf Ihren Anruf und hilft Ihnen gern bei sämtlichen Fragen rund um das Thema Hybrid-DRG.

Telefonnummer: 0351 8290-70213

Oder Sie schreiben eine E-Mail an: abrechnung@kvsachsen.de und unser Beratungsteam wird Ihnen so schnell es geht antworten.

Mit der Abrechnung von Hybrid-DRG sind alle unmittelbar mit der Operation verbundenen ärztlichen Leistungen abgegolten. Dies ist im „Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses […] zu weiteren Regelungen zur speziellen sektorengleichen Vergütung für das Jahr 2026…“ im §5 Abs. 5 beschrieben:

„Die folgenden Leistungen sind nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale und ggf. den Zusatzentgelten abrechenbar:

1. Leistungen gemäß Anlage 1,

2. zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt,

3. Aufklärung über die gem. Anlage 1 vorgesehenen Leistungen,

4. perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,

5. perioperative Laboruntersuchungen,

6. histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,

7. perioperative bildgebende Verfahren,

8. postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,

9. Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,

10. Kosten für Unterkunft und Verpflegung,

11. ärztliche Abschlussuntersuchung(en),

12. Dokumentation(en),

13. Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit,

14. Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.

Nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten sind:

• präoperative Leistungen nach Abschnitt 31.1.2 EBM

• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)

• in aller Regel nicht am OP-Tag erbrachte Leistungen, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen

• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)

• Sprechstundenbedarf

Gebührenordnungsposition 05311 (132 Punkte, 16,36 Euro)

Gültigkeitszeitraum: 01.07.2024–31.12.2026

Die Gültigkeit der präanästhesiologischen Untersuchung im Rahmen einer geplanten Operation, welche als Hybrid-DRG eingruppiert ist, wurde für das Jahr 2026 verlängert. Findet die Operation statt, so ist die Untersuchung weiterhin Bestandteil der Fallpauschale. Erfolgt der geplante Eingriff jedoch nicht, so ist weiterhin die Gebührenordnungsposition 05311 für die präanästhesiologische Untersuchung gem. EBM berechnungsfähig.

Neu ist hierbei die notwenige Kennzeichnung durch die GOP 88110 sowie die Bedingung, dass der geplante Eingriff erst vier Wochen nach der der präanästhesiologischen Untersuchung stattfindet, wenn der Patient zum Untersuchungszeitpunkt nicht narkosefähig war.

Präoperative Leistungen, welche im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG erbracht werden, sind nach Abschnitt 31.1.2 EBM berechnungsfähig.

Der Bewertungsausschuss hat beschlossen, dass es für die Abrechnung der präoperativen Leistungen des Abschnitts 31.1 keine Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt. Der entsprechende Passus in der dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM wurde gestrichen.

Somit kann beispielsweise ein Hausarzt die GOP 31010 bis 31013 auch dann abrechnen, wenn er Teil eines Medizinischen Versorgungszentrums ist, in dem eine weitere Fachgruppe Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durchführt und berechnet.

Postoperative Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen gemäß der Hybrid-DRG-Verordnung sind auch weiterhin nach den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.4. berechnungsfähig.

Die abzurechnenden Gebührenordnungspositionen sind daran geknüpft, ob die postoperativen Leistungen durch den Operateur selbst, oder mittels Überweisung durch einen Fachkollegen durchgeführt werden.

Ist der OPS-Code nicht in Anhang 2 EBM enthalten, ist die postoperative Behandlung durch den Operateur nach der Gebührenordnungsposition 31611 EBM, die postoperative Behandlung auf Überweisung durch einen Fachkollegen nach der Gebührenordnungsposition 31610 EBM berechnungsfähig. Erfolgt die postoperative Behandlung durch einen hausärztlich tätigen Fachkollegen, ist die Gebührenordnungsposition 31600 EBM abzurechnen.

Die Kennziffer 88110 ist zukünftig bei jeder postoperativen Behandlung die im Zuge einer Operation, welche als Hybrid-DRG abgerechnet wurde, anzusetzen.

Laut Vereinbarung sind Krankenhäuser nicht mehr verpflichtet eine Überweisung für die postoperative Behandlung auszustellen. Hierfür geben Sie bitte in die Feldkennung 5009 (freie Begründung) „Hybrid am KH“ ein.

Hinweis zur Ausstellung von Überweisungsscheinen für den Operateur:

Bitte geben Sie auf dem Überweisungsschein nicht nur die Nachsorgeziffer, sondern auch das OP-Datum sowie die GOP 88110 an, damit der die Nachsorge übernehmende Fachkollege informiert ist, dass der betreffende Eingriff im Rahmen einer Hybrid-DRG vorgenommen wurde.

Eine weitere wichtige Neuerung ist die Einführung der neuen Kennziffer 88115F, welche Sie als Operateur am Tag der Operationsleistung in Ihrem Praxisverwaltungssystem hinterlegen, und im Rahmen der Quartalsabrechnung an die KV Sachsen übermitteln müssen.

Bei Eingriffen an Patienten, die über Sonderkostenträger versichert sind, müssen als EBM-Leistung abgerechnet werden, selbst wenn die Voraussetzungen einer Hybrid-DRG vorliegen.

Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen als Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.

Handelt es sich bei dem vorgenommenen Eingriff um eine Hybrid-DRG, gelten auch alle von Ihnen durchgeführten Simultaneingriffe als enthalten. Gemäß der deutschen Kodierrichtlinien müssen alle relevanten OPS-Codes (Haupt- sowie ggf. Simultaneingriffe) in den entsprechenden Feldern des Groupers eingetragen werden. Nur so kann das Gruppierungsergebnis korrekt ermittelt werden.

Sollte aufgrund des Umfanges der Eingriffe der Grouper keine Hybrid-DRG ausgeben, rechnen Sie auf dem klassischen Wege nach EBM ab und tragen Haupt- und Simultaneingriffe getrennt voneinander in der Abrechnung ein.

Der KV Sachsen obliegt kein Prüfrecht für Ihre Hybrid-DRG-Abrechnung.

Die Krankenkassen werden ein besonderes Augenmerk auf die Abrechnung der Hybrid-DRG legen. Seien Sie deshalb besonders sorgfältig! Eine fehlende oder falsche Angabe kann zur Stornierung der Leistung seitens der Krankenkassen führen.

Achtung: Die Krankenkassen sind auch nach Auszahlung berechtigt, weiterhin zu prüfen und ggf. Vergütung zurückzufordern.