Was sind Hybrid-DRG?
Bei Hybrid-DRG handelt es sich um ein spezielles sektorengleiches Vergütungssystem, das vom Bundesministerium für Gesundheit Ende 2023 beschlossen wurde. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben bestimmte ambulante Operationen zu Fallpauschalen (Hybrid-DRG) zusammengefasst.
Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten und perioperativem Labor (einschließlich Pathologie), die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
In der Vergütungsvereinbarung ist weiterhin geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf. Dieser muss das erhaltene Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
Abrechnung per Hybrid-DRG oder EBM?
In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bspw. bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis. Entscheidend für die Bewertung, ob es sich bei einer OP um eine Hybrid-DRG handelt, ist die Hauptdiagnose (inkl. der eingriffsrelevanten Nebendiagnosen), sowie der OPS-Code des Eingriffs. Ergibt der Grouper nach Eingabe der Falldaten, dass es sich um eine Hybrid-DRG handelt, muss die OP gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Hybrid-DRG abgerechnet werde. Eine Abrechnung nach EBM ist ausgeschlossen. Gegenüber sonstigen Kostenträgern ist hingegen ausschließlich eine Abrechnung nach EBM möglich.
Die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Die KV Sachsen hat dafür eine neuen, von der Quartalsabrechnung entkoppelten Abrechnungsweg für Hybrid-DRG im Mitgliederportal eingerichtet. Dieser beinhaltet einen zertifizierten Grouper, um die Hybrid-DRG eindeutig zu definieren. Abrechnungen können täglich eingereicht werden; die KV Sachsen sammelt eingegangene Zahlungen der Krankenkassen pro Hauptbetriebsstätte maximal 14 Tage lang und überweist anschließend die Summe aller Zahlungen seit der letzten Überweisung.
Um Ihnen einen noch besseren Service zu bieten, wurde eine eigene Service-Hotline eingerichtet. Unser Beratungsteam freut sich auf Ihren Anruf und hilft Ihnen gern bei sämtlichen Fragen rund um das Thema Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen.
Weitere Informationen zur Thematik finden Sie unter den folgenden Links:
Ihr Ansprechpartner
Fachbereich Leistungsabrechnung