Elektronische Patientenakte (ePA) 3.0 – „ePA für alle“

Ärzte und Psychotherapeuten haben zukünftig die Pflicht Daten im Behandlungskontext in die ePA der Patienten einzustellen. Grundsätzlich lässt sich unterscheiden zwischen Daten, die Praxen per se in die neue ePA einpflegen müssen und solchen, die sie auf Wunsch der Patienten hinzufügen. Dabei gelten vier Voraussetzungen:

• Ärzte oder Psychotherapeuten haben die Daten selbst erhoben (Ausnahme: Laborbefunde)

• die Daten stammen aus der aktuellen Behandlung.

• sie liegen in elektronischer Form vor

• der Patient hat nicht gegen das Einstellen der Daten widersprochen

Zu den Dokumenten, die Praxen mit Start der neuen ePA einstellen müssen, gehören:

• Befundberichte aus invasiven oder chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

• Befunddaten aus bildgebender Diagnostik*

• Laborbefunde

• elektronische Arztbriefe

Wenn Patienten dem widersprechen, dokumentieren Praxen das in ihrer Behandlungsdokumentation.

Hinzu kommen Daten zur Unterstützung des Medikationsprozesses. eRezepte fließen automatisch vom eRezept-Server in die ePA ein, ohne dass sie der Arzt dort manuell eintragen muss. So wird in der ePA künftig eine elektronische Medikationsliste aus allen per eRezept verordneten und in der Apotheke abgegebenen Medikamenten generiert.

* Bilddateien können aktuell ausschließlich als PDF-A gespeichert werden. Das Speichern von anderen Dateitypen soll ab der ePA Version 3.1 wieder möglich sein.

Diese Daten müssen auf Wunsch des Patienten eingepflegt werden:

Patienten haben Anspruch darauf, dass die Praxen ihre ePA mit weiteren Daten befüllen, wenn sie dies wünschen. Voraussetzung ist auch hier, dass die Daten in der konkreten aktuellen Behandlung erhoben und elektronisch verarbeitet wurden, der Patient in die Übermittlung und Speicherung der Daten in der ePA eingewilligt und der Arzt oder Psychotherapeut diese Einwilligung nachprüfbar in seiner Behandlungsdokumentation protokolliert hat. Das Spektrum, das der Gesetzgeber vorsieht, ist breit:

• Daten aus Disease-Management-Programmen (DMP)

• eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)

• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende,

• Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen

• Kopien der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten

Besondere Informationspflichten bei hochsensiblen Daten
 
Für hochsensible Daten insbesondere zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen gelten besondere Informationspflichten:

• Patienten können im unmittelbaren Behandlungskontext widersprechen, dass diese Daten in die ePA eingestellt werden

• Ärzte müssen die Patienten auf das Recht zum Widerspruch hinweisen

• der Widerspruch muss nachprüfbar in der Behandlungsdokumentation protokolliert werden

Für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes gilt:

• diese dürfen in der ePA nur gespeichert werden, wenn der Patient explizit eingewilligt hat

• Die Einwilligung muss ausdrücklich und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen

Angepasste Befüllungspflichten bei Kindern

• Ärzte und Psychotherapeuten sind nicht verpflichtet, bei unter 15-Jährigen Daten in die elektronische Patientenakte zu übermitteln, sofern dem erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen

• Gleiches gilt, soweit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohles eines Kindes oder eines Jugendlichen vorliegen und die Befüllung der ePA den wirksamen Schutz des Kindes oder Jugendlichen in Frage stellen würde.

Sollte eine Praxis so verfahren, ist dies in der Behandlungsdokumentation festzuhalten.

Papierbefunde müssen ausdrücklich nicht eingepflegt werden

Das Einpflegen von Informationen in Papierform, zum Beispiel ältere Arztbriefe und Befunde, ist nicht Aufgabe der Praxen. Versicherte haben mit der „ePA für Alle“ einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse medizinische Dokumente, die auf Papier vorliegen, digitalisiert, wenn sie es wünschen. Möglich ist das zweimal innerhalb von 24 Monaten für jeweils bis zu zehn Dokumente. Praxen sind im Übrigen auch nicht verpflichtet, ältere, bei ihnen bereits digital vorliegende Befunde in die ePA einzustellen – auf Wunsch der Patienten ist dies aber möglich.

Unabhängig davon können Versicherte selbst ältere Dokumente, Arztbriefe, Befunde etc. einscannen und als PDF-A mit der ePA-App ihrer Krankenkasse in der ePA speichern.

Nach dem bundesweiten Rollout der ePA erhalten Arzt- oder Psychotherapiepraxen grundsätzlich mit dem Stecken der elektronischen Gesundheitskarte für 90 Tage Zugriff auf die ePA.

Die zusätzliche Eingabe eines PINs durch den Versicherten ist nicht notwendig. Darüber hinaus können Versicherte mithilfe der ePA-App ihrer Krankenkasse beispielsweise den Zeitraum des Zugriffs verkürzen oder verlängern.

Der Versicherte kann den Zugriff einer Praxis auf die Inhalte einer ePA aber auch vielfältig beschränken, indem er widerspricht, Inhalte verbirgt oder löscht (siehe Widerspruchsrechte der Versicherten).

Versicherte haben vielfältige Möglichkeiten die Zugriffsrechte auf Inhalte der ePA einzuschränken oder zu verwalten:

Widerspruch gegen die Bereitstellung der ePA

Versicherte haben die Möglichkeit, der grundsätzlichen Einrichtung und Bereitstellung einer ePA durch ihre Krankenkasse zu widersprechen. Dies war erstmalig vor der initialen Einrichtung möglich. Die Versicherten hatten dann sechs Wochen Zeit zu widersprechen, falls sie keine ePA wollten. Aber auch nach dem 15.01.2025 ist ein Widerspruch jederzeit möglich. Die Krankenkassen sind in diesem Fall verpflichtet, die ePA inklusive aller Daten zu löschen.

Zugriff beschränken

Eine Möglichkeit zum Widerspruch betrifft den Zugriff auf die ePA. Versicherte können den Zugang für einzelne Praxen, Krankenhäuser oder Apotheken sperren. Die betroffenen Einrichtungen können dann weder Einsicht in die Akte nehmen noch Dokumente einstellen. Dieses Widerspruchsrecht kann der Versicherte in der ePA-App oder gegenüber einer Ombudsstelle der Krankenkasse wahrnehmen. Ärzte und Psychotherapeuten sind in diesen Widerspruchsprozess nicht involviert.

Widerspruch gegen bestimmte Inhalte

Versicherte haben nicht nur die Möglichkeit, die ePA komplett abzulehnen, sie können auch Inhalte der ePA beschränken. So können sie dem Bereitstellen der elektronischen Medikationsliste (eML) widersprechen. Dann fließen weder Verordnungs- noch Dispensierdaten vom eRezept-Server in die ePA. In der ePA befindet sich dann keine Medikationsliste. Ein Widerspruch ist aktuell nur gegen die gesamte Liste möglich, nicht gegen einzelne Einträge. Alternativ können Versicherte festlegen, dass ihre ePA eine Medikationsliste enthält, aber nur sie selbst diese sehen können. Darüber hinaus können Sie gegen die Bereitstellung der Abrechnungsdaten in der ePA widersprechen. Diese Widerspruchsrechte kann der Versicherte in der ePA-App oder gegenüber einer Ombudsstelle der Krankenkasse wahrnehmen. Ärzte und Psychotherapeuten sind in diesen Widerspruchsprozess nicht involviert.

Widerspruch in der konkreten Behandlungssituation

Direkt in der Praxis können Versicherte während der Behandlung der Übertragung von einzelnen Informationen oder Dokumenten widersprechen. Die Daten werden dann nicht in der ePA gespeichert. Deshalb müssen Ärzte und Psychotherapeuten ihre Patienten darüber informieren, dass und welche Daten sie in die ePA hochladen. Diese Information in der Praxis kann mündlich oder per Praxisaushang (Link: www.kbv.de/html/1150_72528.php ) erfolgen. Wenn Patienten widersprechen, dokumentieren Praxen das in ihrer Behandlungsdokumentation. Weitere Widersprüche sind in der Praxis nicht möglich.

Verbergen, Löschen und Zugriffsrechte verwalten mit der ePA-App

Mit der ePA-App haben Versicherte weitere Möglichkeiten, ihre ePA aktiv zu nutzen. So können sie eingestellte Dokumente verbergen. Dann können allerdings nur sie selbst die Dokumente sehen. Für Praxen ist aus Datenschutzgründen nicht erkennbar, ob bestimmte Daten verborgen sind. Versicherte können eingestellte Dokumente auch löschen. Dann sind sie unwiderruflich aus der ePA entfernt. Praxen sind nicht verpflichtet, gelöschte Dokumente erneut einzustellen.

Versicherte können darüber hinaus mit der App festlegen, welche Einrichtung wie lange Zugriff auf die ePA hat. So ist es möglich, zum Beispiel dem Hausarzt unbegrenzten Zugriff zu gewähren, der Apotheke aber nur einen Tag.

Für das Erfassen, Verarbeiten und Speichern von Daten in der ePA können Ärzte und Psychotherapeuten folgende GOP abrechnen:

GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ (15 Punkte / 2025: 1,86 Euro)

• beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA

• wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsilliarpauschalen sowie den Leistun-gen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt

• einmal im Behandlungsfall (= Quartal) berechnungsfähig

• nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung (GOP 01648) abgerechnet wird 

• GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820“ berechnungsfähig.

GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den Gebührenordnungspositionen 01430, 01435 und 01820“ (3 Punkte / 2025: 37 Cent)

• wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (haus-/fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt

• umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird

• höchstens viermal im Arztfall* berechnungsfähig

• mit Ausnahme der GOP 01430, 01435 und 01820 – im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig 

GOP 01648 „Zusatzpauschale ePA-Erstbefüllung“ (89 Punkte / 2025: 11,03 Euro)

• Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt oder Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt worden sind. Eine Erstbefüllung kann auch dann noch vorliegen, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat.

• Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden.

• GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820“ berechnungsfähig.

• Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.
  
  * Arztfall bedeutet, die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zulasten derselben Krankenkasse unabhängig von Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.

Vom 15.01.2025 bis 05.02.2025 konnten sich Ärzte und Psychotherapeuten in den sieben Terminen der ePA-Webinar-Reihe der KV Sachsen ein Bild davon machen, wie die Praxisverwaltungssystemanbieter die Module für die elektronische Patientenakte („ePA für alle“/ ePA 3.0) in den jeweiligen Praxisverwaltungssystemen (PVS) umgesetzt haben. Die Aufzeichnungen der jeweiligen Webinar-Termine haben wir nun für sie bereitgestellt.

Die Webinar-Reihe richtete sich an Ärzte, Psychotherapeuten und deren (medizinisches) Personal. Zu jedem der sieben Termine stellte einer der Praxisverwaltungssystemanbieter das ePA-Modul seines PVS vor. Ziel war es, im Rahmen des zirka einstündigen Webinars durch die Referenten zu vermitteln, wie das Modul für die ePA 3.0 im jeweiligen PVS integriert und wie eine Nutzung im Praxisalltag umgesetzt ist.

Dabei standen sowohl der Zugriff auf die ePA eines Patienten, die Befüllung der ePA im Behandlungskontext, das Auslesen neuer Dokumente aus der ePA und die elektronische Medikationsliste (eML) im Mittelpunkt. Fragerunden zum Ende jedes Webinars drehten sich sowohl um die ePA im Allgemeinen, als auch ganz spezifisch um die Umsetzung im jeweiligen Praxisverwaltungssystem.

Aufgezeichnete Termine der Webinar-Reihe

Wir danken allen Referenten und Teilnehmern für die engagierte Beteiligung an der Veranstaltungsreihe.

Informationen für PVS-Anbieter

Falls auch Sie als Hersteller eines PVS Interesse an einer gemeinsamen Veranstaltung mit der KV Sachsen haben, Sie die Etablierung und Anwendung der ePA innerhalb Ihres PVS den sächsischen Ärzten demonstrieren und sich somit aktiv an der Einbindung aller Mitwirkenden beteiligen wollen, dann kontaktieren Sie uns unter digitalisierung@kvsachsen.de