Im Jahr 2019 wurden durch den Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen ergriffen, die es gesetzlich Versicherten ermöglichen, schneller einen Termin bei Ärzten oder Psychotherapeuten zu erhalten. Dazu gehören neben der Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Haus- bzw. Kinderarzt, die offene Sprechstunde und die Neupatientenregelung.
Diese Regelungen wurden zum 1. Januar 2023 überarbeitet:
Wegfall der Neupatientenregelung
Erhöhung der Pauschale für den Hausarztvermittlungsfall für Haus- und Kinderärzte von 10 Euro auf 15 Euro
Erhöhung der Zuschläge zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale für Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten für die Behandlung aufgrund einer Terminvermittlung durch die TSS
Abrechnung dieser Zuschläge (mit Ausnahmen des Zuschlags im Akutfall) durch Fachärzte und Psychotherapeuten nun auch bei Vermittlung durch den Haus- bzw. Kinderarzt
Im nachfolgenden werden diese Regelungen kurz vorgestellt.
Haus- und Kinderärzte, die für einen Patienten einen dringenden Termin spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vereinbaren, erhalten zukünftig 15 Euro. Dies gilt nun auch bei einer Terminvermittlung nach dieser 4-Tage-Frist, soweit eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen dies zutrifft entscheidet der Haus- bzw. Kinderarzt. Die medizinische Begründung ist durch den Hausarzt zu dokumentieren und bei einer Terminvermittlung ab dem 24. Tag bis max. zum 35. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit explizit in der Quartalsabrechnung anzugeben.
Fachärzte und Psychotherapeuten, die diesen Termin bereitstellen, erhalten alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal außerbudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Hinzu kommt ein außerbudgetärer Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Grund- oder Konsiliarpauschale bzw. zur Versichertenpauschale bei fachärztlich tätigen Kinderärzten.
Der Hausarztvermittlungsfall sollte durch den behandelnden Hausarzt aus seiner eigenen medizinischen Verantwortung heraus ausgelöst werden. Eine Vermittlung liegt allein im Ermessen des zuständigen Hausarztes und begründet sich durch die medizinische Notwendigkeit.
Folgende Konstellationen sind dabei nicht vorgesehen:
Der Patient mit einer bestehenden regulären Überweisung wird vonseiten einer Facharztpraxis zum Hausarzt zurückgeschickt, um diese in einen Hausarztvermittlungsfall umwandeln zu lassen.
Eine Terminvergabe in der eigenen Praxis wird nicht ermöglicht und es wird ein Hinweis auf einen vermeintlichen „Überweisungszwang“ ausgesprochen.
Im Rahmen der offenen Sprechstunde ist es nicht korrekt, eine Behandlung an einen Überweisungsschein zu knüpfen. Die offene Sprechstunde gilt für Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzte, HNO-Ärzte, Psychiater, Neurologen, Nervenärzte, Orthopäden und Urologen.
Hinweise zur Terminvermittlung durch den Haus- bzw. Kinderarzt
Der Haus- oder Kinderarzt stellt für die Behandlung eine Überweisung aus.
Der Haus- oder Kinderarzt bzw. ein beauftragter Praxismitarbeiter vermittelt einen dringenden Termin innerhalb von 4 Kalendertagen bzw. bis zum 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten.
Die Vermittlungspauschale kann mehrfach abgerechnet werden, wenn der Patient in demselben Quartal zu mehreren Ärzten unterschiedlicher Fachgruppen vermittelt wird.
Eine Vermittlung an einen fachärztlich tätigen Kinderarzt (im Rahmen einer fachärztlichen Behandlung gem. Kap. 4.4 bzw. 4.5 EBM) ist möglich.
Die Vermittlungspauschale ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient, nach Kenntnis des vermittelnden Arztes, in demselben Quartal bei einem Facharzt der gleichen Arztgruppe in der vermittelten Praxis bereits behandelt wurde.
Eine Terminvermittlung an Ärzte innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bzw. eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ist nicht zulässig.
Achtung: Kalendertag – nicht Werktag!
Wird die Behandlungsnotwendigkeit festgestellt, welche eine Terminvermittlung durch den Hausarzt zur Folge hat, sollte in diesem Zusammenhang auch eine aktuelle Überweisung ausgestellt werden. Dem Facharzt/Therapeuten, an den der Termin vermittelt wurde, sollte auch das Datum der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit übermittelt werden.
Hinweis
Ein Termin muss aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sein. Hierunter fallen keine Vorsorgetermine.
Hinweise zur Abrechnung
Abrechnung durch den Haus- bzw. Kinderarzt
Abrechnung der GOP 03008 bzw. 04008
Angabe der BSNR der Facharztpraxis an die vermittelt wurde. Hierfür ist das Feld „BSNR des vermittelten Facharztes“ (Feldkennung 5003) im Praxisverwaltungssystem (PVS) zu verwenden.
Angabe einer medizinischen Begründung, sofern der vermittelte Termin am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt. Hierfür ist das Freitextfeld (Feldkennung 5009) hinter der GOP 03008 bzw. 04008 zu verwenden.
Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis der Anteil der Fälle mit Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOPen) 03008 bzw. 04008 (Zuschlag Terminvermittlung Facharzt) den Wert von 15% überschreitet.
Abrechnung durch den Facharzt bzw. Psychotherapeuten
Anlegen des Überweisungsscheins des Haus- oder Kinderarztes im PVS. Dabei ist insbesondere das Ausstellungsdatum der Überweisung korrekt zu erfassen (Feldkennung 4102).
Auf korrekte Erfassung der BSNR der überweisenden Praxis ist zu achten.
Kennzeichnung des angelegten Überweisungsscheines als „HA-Vermittlungsfall“ unter „Vermittlungsart“ im PVS. Dabei empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als Hausarztvermittlungsfall in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war.
Abrechnung der GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ der entsprechenden Fachgruppe laut EBM (siehe Tabelle: Übersicht GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“)
Kennzeichnung der GOP mit dem Buchstaben B, C oder D (siehe Hinweise unter Tabelle: Übersicht GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“)
Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten erhalten die Behandlung aufgrund einer Terminvermittlung bis zum 35. Kalendertag durch die TSS außerbudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Zusätzlich erhalten sie einen außerbudgetären Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Vermittlung. Die Zählung der Kalendertage beginnt dabei am Tag nach der Terminvermittlung durch die TSS.
Beispiel: Die TSS vermittelt am 12. Januar einen Termin für den 23. Januar. Dies entspricht dem 11. Tag, womit ein Zuschlag von 80 Prozent gewährt wird.
Hinweise zur Terminvermittlung durch die TSS
Patienten benötigen eine Überweisung mit Dringlichkeitscode. Ausgenommen hiervon sind Terminvermittlungen bei Hausärzten, Kinder- und Jugendärzten, Augenärzten, Gynäkologen und Psychotherapeuten.
Patienten müssen ihre Termine nicht selbst buchen, sie können sich sog. Bezugspersonen bedienen. Dies bedeutet: auch ein Angehöriger oder der behandelnde Arzt kann dies für sie übernehmen.
Um der TSS die Vermittlung zu erleichtern, können Ärzte freie Termine im eTerminservice einstellen, welche danach von der TSS, aber auch von Patienten und Bezugspersonen gemäß der Regularien der TSS gebucht werden können.
Über die TSS können Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des Abschnitt 1.7.1 EBM (ausgenommen Laborleistungen und die GOP 01720) vermittelt werden. Hierzu können Kinder- und Jugendmediziner, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sowie Phoniater eine gesonderte Zusatzpauschale abrechnen. In diesem Fall dürfen am selben Behandlungstag keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen abgerechnet werden.
Hinweise zur Abrechnung
Anlegen des Überweisungs- oder Abrechnungsscheins (bei Hausärzten, Kinder- und Jugendärzten, Augenärzten, Gynäkologen und Psychotherapeuten) im PVS
Kennzeichnung des angelegten Überweisungsscheines als „TSS-Vermittlungsfall“ unter „Vermittlungsart“ im PVS. Dabei empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als TSS-Vermittlungsfall in die Praxis kommt und wann die Terminvermittlung erfolgte.
Abrechnung der GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ der entsprechenden Fachgruppe laut EBM.
Die Abrechnungsziffern sind dabei identisch zum Hausarztvermittlungsfall, es sind jedoch einige Fachgruppen hinzugekommen, welche in der nachfolgenden Übersicht gesondert gekennzeichnet sind.
Übersicht GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“
Fachgruppe | GOP TSS-Vermittlung | GOP HA-Vermittlung |
|---|---|---|
Kinder- und Jugendmedizin, Hausarzt, Gynäkologie, Orthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen | 01710 | - |
Hausarzt | 03010 | - |
Kinder- und Jugendmedizin | 04010 | |
Anästhesiologie | 05228 | |
Augenheilkunde | 06228 | |
| Chirurgie | 07228 | |
| Gynäkologie | 08228 | |
| Hals-Nasen-Ohrenheilkunde | 09228 | |
| Dermatologie | 10228 | |
| Humangenetik | 11228 | |
| Innere Medizin ohne Schwerpunkt | 13228 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Angiologie | 13298 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Endokrinologie | 13348 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Gastroenterologie | 13398 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie | 13498 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie | 13548 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Nephrologie | 13598 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Pneumologie | 13648 | |
| Innere Medizin Schwerpunkt Rheumatologie | 13698 | |
| Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie | 14218 | |
| Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie | 15228 | |
| Neurologie | 16228 | |
| Nuklearmedizin | 17228 | |
| Orthopädie | 18228 | |
| Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen | 20228 | |
| Psychiatrie und Psychotherapie | 21236 | |
| Nervenheilkunde und Neurologie und Psychiatrie | 21237 | |
| Psychosomatische Medizin und Psychiatrie | 22228 | |
| Ärztliche und Psychologische Psychotherapie | 23228 | |
| Kinder- und Jugendpsychotherapie | 23229 | |
| Radiologie | 24228 | |
| Strahlentherapie bei gutartiger Erkrankung | 25228 | |
| Strahlentherapie bei bösartiger Erkrankung oder bei raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems | 25229 | |
| Strahlentherapie nach strahlentherapeutischer Behandlung | 25230 | |
| Urologie | 26228 | |
| Physikalische und Rehabilitative Medizin | 27228 | |
| Schmerztherapie | 30705 | |
| Ärzte, Institute und Krankenhäuser mit der Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen aus den folgenden Fachgebieten: Anästhesiologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Humangenetik | 01322 | |
| Ärzte, Institute und Krankenhäuser mit der Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen innerhalb mindestens eines der nicht in der GOP 01320 aufgeführten Fachgebiete, mit Ausnahme der Ärzte, die nach §13 Abs. 4 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden | 01323 | |
Kennzeichnung der GOP mit dem Buchstaben A, B, C oder D
Damit wird kenntlich gemacht welcher Zuschlag in Abhängigkeit von der Termin-Vergabe gewährt werden soll. Die Buchstaben stehen dabei für
A: nur bei TSS-Akutfall s.u. (Zuschlag 200 Prozent)
B: Termin spätestens am 4. Tag (Zuschlag 100 Prozent)
C: Termin spätestens am 14. Tag (Zuschlag 80 Prozent)
D: Termin spätestens am 35. Tag (Zuschlag 40 Prozent)
Beispiel: Ein Chirurg, der einen von der TSS/vom Hausarzt vermittelten Patienten 10 Tage nach Vermittlung durch die TSS/den Hausarzt behandelt, rechnet die GOP 07228C ab. Den Rest sollte dann das PVS übernehmen, d.h. es würde die angegebene GOP automatisch und für die Praxis nachvollziehbar durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu den Grund- oder Konsiliarpauschalen ersetzen.
Bei diesem handelt es sich um einen TSS-Vermittlungsfall, bei dem die Behandlung spätestens am Folgetag der Vermittlung durchgeführt wird. Dafür wird ein Zuschlag von 200 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale gewährt. Dies gilt allerdings nur dann, wenn sich der Patient an die 116117 gewandt hat und die dortige Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.
In diesem Fall erfolgt die Abrechnung wie folgt:
Anlegen eines Abrechnungsscheines im PVS
Kennzeichnung des angelegten Scheines als „TSS-Akutfall“ unter „Vermittlungsart“ im PVS.
Abrechnung der GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ der entsprechenden Fachgruppe laut EBM analog des TSS-Vermittlungsfall.
Kennzeichnung der GOP mit dem Buchstaben A
Damit wird kenntlich gemacht, dass es sich um einen TSS-Akutfall handelt.
A: Termin spätestens am Folgetag (Zuschlag 200 Prozent)
Beispiel: Ein Chirurg, der von der TSS einen Akutfall vermittelt bekommt und diesen am Folgetag nach der Vermittlung behandelt, rechnet die die GOP 07228A ab.
Eine außerbudgetäre Vergütung plus Zuschlag erhalten in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ nur die Fachgruppen, für die die TSS oder der Haus- bzw. Kinderarzt für den Patienten einen Termin vermittelt hat. Sucht der Patient in demselben Quartal einen Arzt einer anderen Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ auf, legt dieser im PVS einen neuen Abrechnungsschein an.
Sucht derselbe Patient eine andere Fachgruppe der Praxis in demselben Quartal ebenfalls durch Vermittlung durch die TSS oder den Haus- bzw. Kinderarzt auf, dann erhält auch diese Fachgruppe die Untersuchungen und Behandlungen außerbudgetär vergütet und einen Zuschlag. Dazu legt der betroffene Arzt ebenfalls einen neuen Überweisungs-/Abrechnungsschein an, kennzeichnet diesen ebenfalls als „TSS-Terminfall“ oder „HA-Vermittlungsfall“.
Im Hinblick auf die Abrechnung im Rahmen der offenen Sprechstunde haben sich durch die Gesetzesnovellierung keine Änderungen ergeben. Dennoch soll in der Folge noch einmal auf die Regelungen hingewiesen werden.
Im Rahmen der offenen Sprechstunde haben grundversorgende und der wohnortnahen Patientenversorgung zugehörige Fachgruppen fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung anzubieten.
Dazu gehören
Augenärzte,
Chirurgen,
Gynäkologen,
HNO-Ärzte,
Hautärzte,
Kinder- und Jugendpsychiater,
Nervenärzte,
Neurologen,
Neurochirurgen,
Orthopäden,
Psychiater und
Urologen.
Ärzte aus den o.g. Fachgruppen sind verpflichtet, die Zeiten ihrer offenen Sprechstunde bekanntzugeben sowie der KV Sachsen zur Veröffentlichung mitzuteilen.
Die Leistungen in der offenen Sprechstunde werden bis zu einer Obergrenze von 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle außerbudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Die entsprechenden Abrechnungsscheine sind unter „Vermittlungsart“ als „Offene Sprechstunde“ zu kennzeichnen.
Seit Januar 2023 stellt die kv.digital (eine Tochtergesellschaft der KBV) im eTerminservice eine Information zum Thema: „Praxen buchen bei KollegInnen“ zur Verfügung. Mit dieser neuen Funktionalität können niedergelassene Praxen selbstständig Termine bei anderen Praxen buchen. Dazu loggen sich Ärzte wie gewohnt in den eTerminservice ein und gelangen anschließend über den Link „Termin buchen“ auf die Seite der Buchungssoftware. Der weitere Buchungsprozess ist intuitiv (siehe Schulungsmaterial). Auch eine Absage der Termine ist über die Software möglich. Der benötigte Vermittlungscode kann direkt im System generiert werden. Der durchführende Arzt wird direkt durch das System über eine Terminbuchung bzw. -absage informiert. Auch der buchende Arzt erhält eine Übersicht über die durch ihn gebuchten Termine.
Ihre Ansprechpartner
Dienstort Chemnitz
Frau Ariane Rentsch
Dienstort Dresden
Abteilung Abrechnung
Dienstort Leipzig
Frau Frau Claudia Gräfe