Günstigere Medikamentenpreise aufgrund von Rabattverträgen mit Pharmaherstellern sollen bei Auffälligkeitsprüfungen künftig schon in der Vorabprüfung berücksichtigt werden.
Dadurch werden weniger Ärzte als bisher in Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Richtgrößen geraten, teilte die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit.
Auf das neue Verfahren haben sich die KBV und der GKV-Spitzenverband geeinigt und die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen zu Jahresbeginn angepasst. Nunmehr müssen die regionalen Vertragspartner das Nähere regeln und ihre Vereinbarungen entsprechend ändern.
Neue Regelung auf Vorschlag der KBV
Die KBV hatte sich dafür eingesetzt, dass Ersparnisse der Krankenkassen aufgrund von Rabattverträgen bereits in der Verordnungsstatistik des Arztes für die Vorabprüfung berücksichtigt werden sollen. Auf Basis der Statistik wird geprüft, ob das Verordnungsvolumen des Arztes den Grenzwert des jeweiligen Prüfverfahrens übersteigt und eine Auffälligkeitsprüfung erfolgt.
Hintergrund der KBV-Forderung war, dass Ärzte bei der Verschreibung günstiger Generika durch die regelhafte Aut-idem-Substitution in Apotheken ungerechtfertigt mit einem höheren Apothekenverkaufspreis belastet werden. Dies ist immer dann der Fall, wenn der Preis des abgegebenen, rabattierten Präparats höher ist als der des verordneten Medikaments. Praxen haben infolgedessen ein höheres Verordnungsvolumen und können so eher in die Prüfung geraten.
Geringere Regressgefahr für Ärzte
Die Krankenkassen weisen dazu in der Verordnungsstatistik des Arztes künftig die Kosten für das jeweils günstigste Präparat aus, das mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungsgröße wie das eigentlich verordnete Arzneimittel auf dem Markt erhältlich ist. Alternativ können sie die Einsparungen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben, arztbezogen vom Verordnungsvolumen bereits in der Vorabprüfung abziehen. Der Arzt wird in beiden Fällen entlastet. Das Risiko eines Arzneimittelregresses sinkt.
Seit Mai 2022 gibt es neue Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von ärztlich verordneten Leistungen. Diese hatte das Bundesschiedsamt festgelegt, nachdem der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben ein Jahr zuvor gekündigt hatte und die anschließenden Verhandlungen mit der KBV gescheitert waren. Die KBV klagt gegen den Beschluss des Bundesschiedsamtes vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg. Sie will eine stärkere Entlastung der Arztpraxen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen erreichen und das Regressrisiko verringern.
Hinweis der KV Sachsen
Gemäß der Richtgrößenvereinbarung für den Bereich der Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2023 zwischen der KV Sachsen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen in Sachsen haben folgende Fachgruppen Richtgrößen: Anästhesisten, Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Hautärzte, Innere Medizin – Gastroenterologen, Kinderärzte, Neurologen.
