Hybrid – DRG Themenkatalog
Das Bundesministerium für Gesundheit hat die „Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung“ (Hybrid-DRG-Verordnung) erlassen, welche mit Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt am 21.12.2023 in Kraft trat und die Abrechnung von Hybrid-DRG ab dem 01.01.2024 ermöglicht.
Zur Umsetzung dieser Verordnung wurde zwischen dem GKV-Spitzenverband der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Vereinbarung gemäß § 115f SGB V i. V. mit der Hybrid-DRG-Verordnung (Hybrid-DRG-AV) geschlossen, welche Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens regelt.
https://www.kbv.de/media/sp/Hybrid-DRG_Abrechnungsvereinbarung.pdf
Diese sieht für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung vor, welche eine Abrechnung der Leistungen der Hybrid-DRG mittels Abrechnungsziffer über den bekannten Abrechnungsweg der KV Sachsen, d.h. im Zuge der Quartalsabrechnung, ermöglicht.
Abrechnung im Praxisverwaltungssystem
Zu den Abrechnungs-Ziffern ist die dem Eingriff zugrunde liegende Hauptdiagnose im Begründungsfeld (Feldkennung 5009) wie folgt zu übermitteln: „#H_ICD-SCHLÜSSEL#“ (Beispiel: „#H_K40.00#“).
Des Weiteren ist mindestens ein das Hybrid-DRG begründender OPS-Code in der OPS-Feldkennung 5035 anzugeben.
Das Fehlen weiterer Abrechnungsinformationen, die ein Hybrid-DRG zukünftig begründen (z.B. Aufnahmegrund, -anlass, Entlassungsgrund, Beatmungsstunden, Aufnahmegewicht, Geschlecht, Anfang der Leistung sowie Rechnungsdaten), wird im Rahmen der Übergangsregelung 2024 toleriert, d.h. diese Angaben sind derzeit nicht erforderlich.
| Abrechnungsziffer | Bezeichnung | Bewertung |
|---|---|---|
| 83001 | G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm | 2.021,82 € |
| 83002 | G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC | 1.965,05 € |
| 83003 | G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC | 1.653,41 € |
| 83004 | I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre | 1.072,95 € |
| 83005 | I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre | 909,25 € |
| 83006 | J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre | 1.038,17 € |
| 83007 | L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre | 1.189,09 € |
| 83008 | L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre | 1.791,58 € |
| 83009 | L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre | 1.412,05 € |
| 83010 | N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 € |
| 83011 | N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 € |
| 83012 | N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 € |
Abrechnung zwischen Operateur und Anästhesist
Voraussetzung zur Abrechnung der Leistungen nach Hybrid-DRG ist eine Genehmigung der KV Sachsen gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren. Selbst wenn diese für alle an der Operation beteiligten Parteien vorliegen sollte, ist lediglich ein Vertragsarzt zur Abrechnung der Hybrid-DRG berechtigt. Die Aufteilung des Honorars obliegt ausschließlich den beteiligten Vertragsärzten.
Beauftragung
Um die Abrechnung der Hybrid-DRG über die KV Sachsen zu realisieren, ist eine schriftliche Beauftragung notwendig. Bitte senden Sie uns diese unterzeichnet im Original an:
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen
Ressort Honorar und Verordnung
Fachbereich Honorar und Abrechnungssteuerung
Schützenhöhe 12
01099 Dresden
Beauftragung der KV Sachsen durch den Leistungserbringer zur Abrechnung gem. Hybrid-DRG-Verordnung
Sollten Sie für das Quartal 1/2024 bereits DRG-Leistungen zur Abrechnung gebracht haben, so übermittels Sie uns Ihre Beauftragung bis spätestens 15. Mai 2024.
Andersfalls reichen Sie Fälle des Quartals 1/2024 bitte im Folgequartal als Nachtragsfälle ein. Selbstverständlich ist hierbei keine (Doppel-)Abrechnung der betreffenden Operationen als EBM-Leistung im Quartal 1/2024 zulässig.
Grouper
Die Verwendung eines DRG-Groupers ist im Rahmen der Übergangsregelung im Jahr 2024 nicht erforderlich, er sollte aber verwendet werden, um die Einordnung einer geplanten Operation als Hybrid-DRG abzusichern. Während der Übergangsregelung trägt die KV Sachsen im Rahmen der Abrechnungsprüfung keine Sorge darüber, ob eine Operationsleistung dem korrekten Abrechnungsverfahren zugeordnet wurde.
Eine Übersicht über zertifizierte Grouper erhalten Sie hier: https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2024/grouper-zertifizierung/grouper-zertifizierung-2022-2024
Auf der Homepage der DRG Research Group finden Sie zudem einen kostenlosen Grouper: https://www.drg-research-group.de/index.php?option=com_webgrouper&Itemid=112&view=webgrouper
Präoperativer Behandlungskomplex
Aufnahme einer dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM
Gültigkeitszeitraum: 01.01.2024 – 31.12.2024
Präoperative Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG erbracht werden, sind für Vertragsärzte außerhalb der Einrichtung, in welcher die Operation durchgeführt wird, nach Abschnitt 31.1.2 EBM berechnungsfähig.
Hinweis!
Präoperative Leistungen, welche unter den bisherigen Voraussetzungen und Abrechnungsmodalitäten des ambulanten Operierens im klinischen Bereich notwendig sind, obliegen auch weiterhin der Klinik. Lediglich Leistungen, welche im Zusammenhang mit einer Operation gemäß Hybrid-DRG-Vereinbarung stehen, können in den hausärztlichen Versorgungsbereich delegiert werden.
Postoperativer Behandlungskomplex
Aufnahme einer dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM
Gültigkeitszeitraum: 01.01.2024 – 31.12.2024
Postoperative Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen gemäß der Hybrid-DRG-Verordnung sind nun nach den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 berechnungsfähig.
Die berechnungsfähige Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.4.3 richtet sich nach dem OPS-Kode der durchgeführten Leistung entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 zum EBM.
Abrechnung je Fachgruppe Hybrid-DRG mit OPS-Kode in Anhang 2 EBM
(OPS-Kode 5-530.90)
Hausarzt (auf Überweisung): GOP 31600
Facharzt (auf Überweisung): GOP 31608
Operateur: GOP 31609
Für nicht in Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung ist auf Überweisung durch den Operateur für Hausärzte die GOP 31600 EBM zuzüglich der GOP 88110 und für Fachärzte die GOP 31610 EBM zuzüglich der GOP 88110 berechnungsfähig. Erfolgt die postorperative Behandlung durch den Operateur, so kann dieser die GOP 31611 EBM berechnen.
Abrechnung je Fachgruppe
Hausarzt (auf Überweisung): GOP 31600 unter Angabe der GOP 88110
Facharzt (auf Überweisung): GOP 31610 unter Angabe der GOP 88110
Operateur: GOP 31611 unter Angabe der GOP 88110
Bei Durchführung einer Leistung gemäß Hybrid-DRG-Verordnung durch ein Krankenhaus können die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.4.2 respektive 31.4.3 ohne Vorliegen einer Überweisung des Operateurs einmalig je Eingriff berechnet werden.
Für die Eingriffe nach den OPS-Kodes 5-490.0, 5-490.x, 5-490.y, 5-491.0, 5-492.1, 5-561.2, 5-581.0, 5-581.x und 5-581.y sind keine Leistungen gemäß der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 berechnungsfähig.
Sachkosten
Sollte eine Operationsleitung abgerechnet worden sein, bei der die Sachkosten zwischen Hersteller und Kasse bereits direkt verrechnet wurden, verbleibt die Abrechnung als EBM-Leistung. Andersfalls droht die Gefahr der Doppelabrechnung und eines Regresses.
Erfolgt die Abrechnung als Hybrid-DRG, so sind damit auch sämtliche anfallende Sachkosten für diese Operation abgegolten. Dies gilt sowohl für den Operateur als auch andere an der Leistungserbringung beteiligte Ärzte.
Sonderkostenträger
Operationsleistungen, welche über Sonderkostenträger abgerechnet werden, müssen als EBM-Leistung abgerechnet werden, auch wenn die Voraussetzungen einer Hybrid-DRG vorliegen.
Sonstige Leistungen
Alle perioperativen Leistungen, sind bereits mit der Hybrid-DRG abgegolten und können nicht separat abgerechnet werden. Die Grundpauschale ist jedoch berechnungsfähig, wenn an einem weiteren Tag andere Leistungen zu einer abweichenden Diagnose erbracht wird.
Es besteht allerdings keine Notwendigkeit hierfür zwei separate Scheine in Ihrem Praxisverwaltungssystem anzulegen.
Sprechstundenbedarf
Sprechstundenbedarf ist nicht Bestandteil der Hybrid-DRG und kann gemäß Sprechstundenbedarfsvereinbarung Rahmen der Hybrid-DRG-Verordnung separat bezogen werden.
Download
Beauftragung der KV Sachsen durch den Leistungserbringer zur Abrechnung gem. Hybrid-DRG-Verordnung
Rückfragen und Information
Ressort Honorar und Verordnung/Fachbereich Leistungsabrechnung/Beratung