Das Bundesministerium für Gesundheit hat die „Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung“ (Hybrid-DRG-Verordnung) erlassen, welche mit Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt am 21.12.2023 in Kraft trat und die Abrechnung von Hybrid-DRGs ab dem 01.01.2024 ermöglicht.

Gemäß § 1 der Hybrid-DRG-Verordnung beginnt die Leistung mit den Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung jeweils in der Einrichtung, in welcher die Operation durchgeführt wird. Mit der Honorierung des Hybrid-DRGs sind alle im Zusammenhang mit der Behandlung des Versicherten entstandenen oben genannten Aufwände, einschließlich der dazugehörigen Sachkosten, abgegolten. Die Honorierung von Hybrid-DRGs erfolgt unabhängig von der Anzahl der beteiligten Leistungserbringer nur einmalig.

Zur Umsetzung dieser Verordnung wurde zwischen dem GKV-Spitzenverband der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Vereinbarung gemäß § 115f SGB V i. V. mit der Hybrid-DRG-Verordnung (Hybrid-DRG-AV) geschlossen, welche Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens regelt.

Diese sieht für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung vor, welche eine Abrechnung der Leistungen der Hybrid-DRG mittels Abrechnungsziffer über den bekannten Abrechnungsweg der KVS, d.h. im Zuge der Quartalsabrechnung, ermöglicht.

Berechtigt zur Abrechnung der Leistungen nach Hybrid-DRG-Verordnung sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Genehmigung der KV Sachsen gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren nachweisen können. Für Vertragsärzte, die bereits über eine solche Genehmigung verfügen, ist kein gesondertes Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlich.

Zusätzlich bedarf es einer Beauftragung der KV Sachsen durch den Leistungserbringer zur Abrechnung gem. Hybrid-DRG-Verordnung.

Für die Aufteilung der für die Hybrid-DRG zur Auszahlung gelangten Vergütung zwischen den an der Leistungserbringung beteiligen Ärzten ist ausschließlich die die Hybrid-DRG abrechnende Praxis verantwortlich. Hierzu sollten sich die beteiligten Ärzte im Vorfeld abstimmen, insbesondere deshalb, dass Leistungen, die vom Hybrid-DRG umfasst sind, nicht über EBM abgerechnet werden.

Die Abrechnung der Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung erfolgt mittels nachfolgender Abrechnungsziffern gemäß Anlage 1 der Hybrid-DRG-AV im Rahmen der quartalsweisen Abrechnung.

Abrechnungsziffer Bezeichnung Bewertung
83001 G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 2.021,82 €
83002 G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC 1.965,05 €
83003 G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC 1.653,41 €
83004 I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre 1.072,95 €
83005 I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre 909,25 €
83006 J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre 1.038,17 €
83007 L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre 1.189,09 €
83008 L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre 1.791,58 €
83009 L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre 1.412,05 €
83010 N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre 1.554,58 €
83011 N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff 1.587,73 €
83012 N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre 1.458,20 €

Zur oben genannten Abrechnungs-Ziffern ist die dem Eingriff zugrunde liegende Hauptdiagnose im Begründungsfeld (Feldkennung 5009) wie folgt zu übermitteln: „#H_ICD-SCHLÜSSEL#“ (Beispiel: „#H_K40.00#“).

Des Weiteren ist mindestens ein das Hybrid-DRG begründender OPS-Code in der OPS-Feldkennung 5035 anzugeben.

Für die Abrechnung einer der o.g. Abrechnungsziffer sind die Vorgaben für ein Hybrid-DRG einzuhalten, die Verwendung eines DRG-Groupers ist im Rahmen der Übergangsregelung im Jahr 2024 nicht erforderlich.

Das Fehlen weiterer Abrechnungsinformationen, die ein Hybrid-DRG zukünftig begründen (z.B. Aufnahmegrund, -anlass, Entlassungsgrund, Beatmungsstunden, Aufnahmegewicht, Geschlecht, Anfang der Leistung sowie Rechnungsdaten), wird im Rahmen der Übergangsregelung 2024 toleriert, d.h. diese Angaben sind derzeit nicht erforderlich.

Sofern eine Hybrid-DRG zur Abrechnung gelangt, sind zu dieser OP keine weiteren OP-Leistungen, Anästhesien und postoperative Überwachungskomplexe sowie perioperative Leistungen gem. EBM berechnungsfähig, ebenso enthält die Hybrid-DRG, wie bereits erwähnt, sämtliche Sachkosten. Dies gilt nicht nur für den die Hybrid-DRG abrechnenden Arzt, sondern auch für am Hybrid-DRG beteiligte Ärzte, ggf. auch aus anderen Praxen.

Da die Hybrid-DRG-Verordnung erst Ende Dezember 2023 erlassen wurde, konnten die o. g. Abrechnungsziffern nicht in die Gebührenordnungs-Stammdaten für das Quartal I/2024 aufgenommen werden, die den PVS-Systemen von der KBV zur Verfügung gestellt worden sind. Soll eine Hybrid-DRG für das Quartal I/2024 zur Abrechnung gebracht werden, müssen die Abrechnungsziffern manuell im PVS-System angelegt werden.

Derzeit noch ungeklärt ist die Frage der Abrechnung postoperativer Leistungen (Abschnitt 31.4 des EBM) im Zusammenhang mit Hybrid-DRGs. Diese sollten vorerst anhand der OPS-Codes des Haupteingriffes weiterhin gem. EBM-Abschnitt 31.4 abgerechnet werden.

Sofern eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren und eine Beauftragung der KV Sachsen vorliegen, kann rückwirkend zum 01.01.2024 die Abrechnung von Hybrid-DRGs bereits mit der Quartalsabrechnung I/2024 oder als Nachtrag mit der Quartalsabrechnung II/2024 erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass die an der Leistungserbringung des Hybrid-DRG beteiligten Ärzte keine Leistungen, die vom Hybrid-DRG umfasst sind, über EBM abrechnen. Dies muss der das Hybrid-DRG abrechnende Arzt sicherstellen, da ansonsten die Vergütung des Hybrid-DRG gefährdet ist.

Die Vergütung der Hybrid-DRG erfolgt im Rahmen der Übergangsregelung zu den bekannten Terminen der Honorarzahlung für GKV-Leistungen.

Für die Abrechnung von Hybrid-DRG ab 01.01.2025 plant die KV Sachsen derzeit eine EDV-Lösung unter Verwendung eines DRG-Groupers. Über damit verbundene Änderungen für das Abrechnungsprozedere werden wir rechtzeitig informieren.

Fachbereich Honorar- und Abrechnungssteuerung/eng