Regelungen zu Sonderlinsen außerhalb der Regelversorgung
Wählen Versicherte eine Sonderlinse außerhalb der Regelversorgung, tragen sie den Differenzbetrag zwischen monofokaler Standard- und Sonderlinse sowie die Kosten des Mehraufwandes für sämtliche ärztliche Leistungen, die durch die Sonderlinse bedingt sind und nicht zum Umfang der Regelversorgung gehören.
Hinschtlich der bereits seit 2012 bestehenden gesetzlichen Mehrkostenregelung zur Versorgung von Versicherten mit Sonderlinsen bei intraocularen Eingriffen, hat der Bewertungsausschuss in der 635. Sitzung zum 1. April 2023 eine klarstellende Regelung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen
Änderungen zum 1. April 2023
In die Präambel 2.1 zum Anhang 2 „Zuordnung der operativen Prozeduren (OPS) zu den Kapiteln 31 und 36“ wurde eine neue Nummer 18 in den EBM aufgenommen.
Bei intraocularen Eingriffen, deren Kategorie mit „A“ gekennzeichnet ist und für die keine medizinische Indikation für die Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse vorliegt, sind auch dann die Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.2 oder 36.2 EBM berechnungsfähig, wenn die Implantation über das Maß des Notwendigen hinausgeht, weil Patienten eine Sonderform der Intraocularlinse wählen.
In diesen Fällen entfallen die Verpflichtungen zur medizinischen Begründung und zur Genehmigung durch die Krankenkasse, die nach Nummer 17 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM vorgesehen sind.
Die Eingriffe sind in mit einem „I“ zu kennzeichnen (z. B. 31333I).
Gemäß EBM (Stand 2023/2) sind im Fall der Mehrkostenregelung folgende Operationen mit „I“ zu kennzeichnen:
Ambulante Operationen
Ambulante Operationen
31332, 31333, 31334 oder 31351
Belegärztliche Operationen
36332, 36333, 36334 oder 36351
Die Mehrkosten für ärztliche Leistungen und Sachmittel in Zusammenhang mit diesen Eingriffen sind durch den Versicherten selbst zu tragen.